Critérios eletrocardiográficos
- Os critérios são interpretados no contexto clínico de suspeita de isquemia aguda; a ausência de dor típica não exclui o IAM — diante de um ECG diagnóstico convincente, a estratégia de reperfusão não deve ser adiada aguardando sintomas ou troponina
- A elevação do ST é medida no ponto J em relação ao segmento TP como linha de base; se o TP não puder ser determinado com segurança, utiliza-se o segmento PR
- Em duas derivações contiguas da mesma região anatômica (septal V1–V2, anterior V3–V4, lateral I, aVL, V5–V6, inferior II, III, aVF)
- Em todas as derivações exceto V2–V3: elevação do ST ≥1 mm (0,1 mV)
- Em V2–V3 em homens ≥40 anos: elevação do ST ≥2 mm; em homens <40 anos: ≥2,5 mm
- Em V2–V3 em mulheres (independentemente da idade, segundo a maioria das fontes): elevação do ST ≥1,5 mm
- Um bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo não é um critério eletrocardiográfico independente de STEMI por si só; na vigência de isquemia contínua, instabilidade hemodinâmica, arritmias ventriculares ou alta probabilidade de oclusão (critérios de Sgarbossa/critérios de Sgarbossa modificados), o paciente é manejado segundo um algoritmo de emergência com cinecoronariografia urgente
- Na suspeita de IAM posterior, a elevação do ST ≥0,5 mm em pelo menos duas derivações contiguas V7–V9 corrobora o diagnóstico (em homens <40 anos — limiar ≥1 mm); o infradesnivelamento horizontal do ST em V1–V3 sem supradesnivelamento nas derivações padrão também requer a avaliação de derivações posteriores e conduta de emergência na presença de clínica compatível
Como aparece no ECG
A elevação do ST é avaliada no ponto J — o ponto de junção entre o complexo QRS e o segmento ST. A linha de base preferencial para a medição do desvio é o segmento TP; se o TP for indistinguível (por exemplo, em casos de taquicardia ou sobreposição de ondas), utiliza-se o segmento PR. Na suspeita de pericardite, o próprio segmento PR pode estar desativado, exigindo cautela redobrada na avaliação da linha de base nesses casos. Os critérios AHA/ACCF/HRS de 2009 e da ESC estabelecem limiares por grupos de derivações:
| Derivações | Limiar de elevação do ST |
|---|---|
| I, aVL, V5–V6, II, III, aVF, V1 | ≥1 mm (0,1 mV) |
| V2–V3, homens ≥40 anos | ≥2 mm |
| V2–V3, homens <40 anos | ≥2,5 mm |
| V2–V3, mulheres | ≥1,5 mm |
| V7–V9 (posteriores), ≥2 derivações contiguas | ≥0,5 mm (homens <40 anos — ≥1 mm) |
Os limiares em V2–V3 são mais elevados devido à variabilidade fisiológica do ponto J em homens jovens (repolarização precoce, alta amplitude do QRS). O critério exige elevação em duas derivações contiguas da mesma parede — a elevação isolada em uma única derivação é insuficiente. O mesmo se aplica às derivações V7–V9: são complementares e devem ser usadas de forma direcionada na suspeita de IAM posterior (por exemplo, na presença de infradesnivelamento do ST em V1–V3), e não como critério universal autônomo de STEMI baseado em uma única derivação. A morfologia da elevação do ST (côncava, convexa, em "lápide") não é definida pelos critérios, mas o formato convexo e em "lápide" aumenta a probabilidade de oclusão verdadeira. Simultaneamente, avaliam-se as alterações recíprocas (infradesnivelamento do ST em derivações opostas) — elas reforçam a certeza diagnóstica.
Mecanismo
A lesão e a isquemia miocárdica aguda decorrentes da oclusão coronariana alteram as correntes de lesão entre o miocárdio afetado e o sadio. Isso gera um vetor elétrico direcionado que causa a elevação do ST nas derivações voltadas para a zona afetada e o infradesnivelamento recíproco nas derivações opostas. O ECG isolado não permite avaliar com segurança a profundidade e a transmuralidade da lesão, tampouco substitui a avaliação clínica da probabilidade de oclusão aguda. Quanto mais precocemente o ECG for registrado em relação ao início da oclusão e quanto maior for a zona de isquemia aguda, mais nítida será a elevação do ST, frequentemente precedida por ondas T hiperagudas.
Causas
- Oclusão trombótica aguda da artéria coronária (causa principal)
- Espasmo coronariano (angina de Prinzmetal) — elevação transitória do ST
- Dissecção da artéria coronária
- Embolia coronariana
- Isquemia subendocárdica difusa grave na lesão de tronco da coronária esquerda, DA proximal ou doença multiarterial — pode ser acompanhada de elevação do ST em aVR associada a infradesnivelamento difuso do ST
O que não confundir
- Síndrome de repolarização precoce ventricular — elevação côncava do ST, entalhe no ponto J, padrão estável sem evolução dinâmica, ausência de clínica de isquemia
- Pericardite — elevação difusa e geralmente côncava do ST e infradesnivelamento do PR, sem infradesnivelamento recíproco fora de aVR e, por vezes, V1
- Bloqueio de ramo esquerdo (crônico) — exige os critérios de Sgarbossa modificados (Smith) para a avaliação da isquemia
- Aneurisma do ventrículo esquerdo — elevação persistente do ST na zona de antigo infarto associada a onda Q patológica, sem dinamismo ou quadro clínico
- Padrão de Brugada tipo 1 — elevação do ST restrita a V1–V2 com segmento descendente ("em sela"/"cúpula"), contexto distinto
- Hipercalemia — a elevação do ST pode vir acompanhada de QRS alargado e ausência de onda P, mas a morfologia e a clínica são distintas
- Ondas de de Winter e elevação do ST em aVR — padrões de alto risco de oclusão sem os critérios formais de STEMI, exigem interpretação dedicada e avaliação urgente
Significado clínico e conduta
O atendimento aos critérios de STEMI na suspeita de isquemia aguda é indicação de estratégia de reperfusão imediata; um único ECG diagnóstico é suficiente para sua ativação. A ICP primária é preferível se puder ser realizada em tempo oportuno; diante de um atraso previsto para a ICP superior a 120 minutos em paciente elegível com início dos sintomas tipicamente inferior a 12 horas, considera-se a fibrinólise seguida de estratégia farmacoinvasiva e ICP de resgate obrigatória em caso de falha. Se o primeiro ECG for inconclusivo, realizam-se traçados seriados em curtos intervalos e diante de alteração dos sintomas, comparando-se com exames prévios, sem contudo retardar o tratamento na vigência de um quadro já convincente.
Quando não há correspondência com os limiares clássicos, mas há suspeita de oclusão, a conduta varia conforme o padrão. O IAM posterior (infradesnivelamento do ST em V1–V3 confirmado por V7–V9) e o padrão de de Winter exigem consulta imediata com a equipe de hemodinâmica e geralmente são manejados como oclusão de emergência, sem aguardar os critérios formais em V1–V6. A elevação do ST em aVR associada a infradesnivelamento difuso do ST é um marcador de alto risco para isquemia grave, podendo indicar lesão de tronco da coronária esquerda ou doença multiarterial; requer avaliação clínica e invasiva urgente, mas não é considerada equivalente automático de STEMI. O padrão de Aslanger é descrito como um sinal de alto risco que exige avaliação urgente, e não como critério diagnóstico isolado de STEMI. Para o IAM na vigência de BRE ou marcapasso, aplicam-se os critérios de Sgarbossa modificados, avaliando-se também a isquemia refratária e a estabilidade hemodinâmica.
Erros frequentes na interpretação
- Medição da elevação do ST não no ponto J, mas no terço médio do segmento ST ou no ápice da onda T
- Uso de um limiar único de 1 mm para V2–V3 sem considerar sexo e idade
- Avaliação da elevação do ST em uma única derivação sem confirmação por derivação contiguas da mesma parede (incluindo V7–V9)
- Equiparar automaticamente um novo BRE ou a elevação do ST em aVR ao diagnóstico de STEMI sem avaliar o contexto clínico, os critérios de Sgarbossa e a evolução dinâmica
- Aguardar um novo ECG ou a curva de troponina antes de ativar a estratégia de reperfusão diante de um quadro diagnóstico já evidente
1. Qual é o limiar de elevação do ST no ponto J recomendado para as derivações V2–V3 em homens com 40 anos ou mais?
Para homens ≥40 anos em V2–V3, o limiar é de ≥2 mm, enquanto em homens com menos de 40 anos o limiar é mais alto — ≥2,5 mm.
2. Quantas derivações contiguas da mesma parede anatômica devem satisfazer o critério de elevação do ST para o diagnóstico de IAMCSST?
O critério exige elevação do ST acima do limiar em pelo menos duas derivações contiguas da mesma região, e não em uma única derivação isolada.
3. Qual achado é considerado um padrão de alto risco de oclusão aguda da artéria descendente anterior sem atender formalmente aos critérios padrão de STEMI em V1–V6?
As ondas de de Winter constituem um padrão característico de oclusão aguda da artéria descendente anterior, sendo manejadas como isquemia de emergência, embora os critérios formais de supradesnivelamento do ST possam estar ausentes.
Perguntas frequentes
Qual é o limiar de elevação do ST em V2–V3 em mulheres?
≥1,5 mm (≥0,15 mV) independentemente da idade, o que fica abaixo do limiar para homens — a diferença deve-se à menor amplitude fisiológica da repolarização precoce nas mulheres.
É possível diagnosticar IAMST com elevação do ST em apenas uma derivação?
Não, o critério formal exige elevação em duas derivações contiguas da mesma parede anatômica. A elevação isolada em uma única derivação requer avaliação complementar da evolução dinâmica e do quadro clínico.
O que fazer se a elevação do ST não atinge o limiar, mas há forte clínica de isquemia e ondas de de Winter?
Esse achado é interpretado como um padrão de alto risco de oclusão e manejado como isquemia de emergência, sem aguardar a correspondência formal com os critérios de STEMI — a lentidão no atendimento aumenta a zona de necrose. A decisão cabe à equipe de intervenção com base no quadro clínico.
Qual é a diferença entre os critérios de STEMI e os critérios de Sgarbossa?
Os critérios de STEMI são aplicados na vigência de um QRS normal ou pouco alterado, enquanto os critérios de Sgarbossa (e sua modificação por Smith) são específicos para avaliar isquemia na vigência de BRE ou estimulação ventricular, onde o desvio convencional do ST é pouco informativo.
É necessário repetir o ECG em caso de suspeita de IAMST sem critérios evidentes?
Sim, se o primeiro ECG for inconclusivo: um novo traçado é realizado após um curto intervalo e em caso de mudança dos sintomas, comparando-o com os registros anteriores. Se já houver um quadro diagnóstico convincente, a nova gravação não é necessária e não deve atrasar a reperfusão.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.