Critérios eletrocardiográficos
- Largura do QRS: avaliar se o QRS é realmente largo (≥120 ms) ou se é um artefato de calibração
- Regularidade: QRS largo irregular — pensar em FA com aberração ou com pré-excitação
- Dissociação AV: ondas P não relacionadas ao QRS, seguindo seu próprio ritmo — um sinal forte, mas não absoluto, de TV; batimentos de captura e de fusão são particularmente específicos, e sua ausência não exclui TV
- Batimentos de captura e de fusão (capture beats, fusion beats) — apoiam claramente o diagnóstico de TV e possuem especificidade muito alta; a presença deles é praticamente diagnóstica, mas deve ser avaliada no contexto de todo o ECG
- Concordância do QRS nas derivações precordiais (todas para cima ou todas para baixo de V1 a V6) — um sinal de TV, sendo a concordância negativa mais específica do que a positiva
- Critérios de Brugada (avaliados sequencialmente, até a primeira resposta positiva): 1) ausência de RS em todas as derivações precordiais V1–V6 — TV; 2) intervalo RS >100 ms (do início de R até o nadir de S) em qualquer derivação precordialis — TV; 3) dissociação AV — TV; 4) critérios morfológicos de TV em V1/V2 e V6 (consulte a seção "Aparência no ECG")
- Algoritmo de Vereckei (aVR, avaliado em ordem, qualquer critério positivo favorece a TV): onda R inicial em aVR; r ou q inicial em aVR com duração >40 ms; entalhe na vertente descendente do r ou q inicial em aVR; razão de velocidades vi/vt ≤1
- Comparação com o ECG basal: a concordância da morfologia do QRS com um bloqueio de ramo conhecido em ritmo sinusal favorece a FVT com aberração
Como aparece no ECG
Taquicardia com QRS largo (≥120 ms) é um quadro coletivo que pode ser causado por taquicardia ventricular (TV) ou taquicardia supraventricular (FVT) com condução aberrante (bloqueio de ramo, funcional ou orgânica) ou com pré-excitação por via acessória.
Os critérios morfológicos de Brugada são divididos estritamente pela forma do QRS em V1 e não se misturam entre os tipos. Para um complexo QRS do tipo BRESD (R largo ou RS em V1): a favor da TV — R monofásica ou complexo qR em V1 (sem o rSR' trifásico entalhado típico); em V6 — QS, QR ou R/S <1. Para QRS do tipo BRESD (S largo em V1): a favor da TV — largura da onda R inicial em V1 >30 ms, intervalo do início do QRS até o nadir de S em V1–V2 >60 ms, entalhe/crenagem na vertente descendente de S em V1–V2 (sinal de Josephson) e, em V6 — qualquer onda Q (QR ou QS).
Pontos-chave de referência por derivação:
| Característica | A favor da TV | A favor da FVT com aberração |
|---|---|---|
| Dissociação AV | característica, especialmente com batimentos de captura/fusão | ausente (P associadas ao QRS, se visíveis) |
| Concordância V1–V6 | concordância negativa completa é um sinal forte; a concordância positiva completa também aumenta a probabilidade de TV, mas é menos específica e requer a exclusão de pré-excitação | ausente |
| Morfologia no tipo BRESD (V1) | R monofásica ou qR em V1, R/S <1 em V6 | BRESD típica (rSR' trifásico em V1) |
| Morfologia no tipo BRESD (V1–V2, V6) | R inicial >30 ms, nadir de S >60 ms a partir do início do QRS, entalhe na vertente descendente de S, qualquer Q em V6 | configuração típica de bloqueio sem estes sinais |
| RS nas derivações precordiais | ausente ou RS >100 ms | RS <100 ms, aspecto típico |
| EHC | desvio abrupto, eixo no quadrante noroeste | habitual para bloqueio de ramo |
Em caso de QRS largo irregular com frequência acima de 200 bpm e morfologia variável, deve-se excluir fibrilação atrial na síndrome de WPW — onde a largura e a forma do QRS mudam de complexo para complexo.
Mecanismo
O QRS largo na taquicardia surge por uma de três causas. A primeira — o impulso nasce no ventrículo (TV) e a excitação se propaga não pelo sistema de condução, mas pelo miocárdio, de forma mais lenta e assíncrona para ambos os ventrículos — daí a largura e a morfologia incomum. A segunda — um impulso supraventricular encontra um bloqueio de um dos ramos do feixe de Hiss: orgânico ou aberração funcional taquic DEPENDENTE (bloqueio de ramo taquicardiodependente), incluindo um caso particular — o fenômeno de Ashman (aberração no complexo que encerra um ciclo curto imediatamente após um ciclo longo). Nesse caso, um ventrículo é excitado com atraso através do septo interventricular. A terceira — o impulso supraventricular é conduzido através de uma via acessória (antidrômica na síndrome de WPW), desviando-se do nó AV, o que também resulta em um QRS largo e anômalo.
Causas
- Taquicardia ventricular: doença arterial coronariana e cicatriz pós-infarto, miocardiopatias, canalopatias
- FVT com aberração: qualquer taquicardia supraventricular (TRNVA, TRAV, taquicardia atrial, flutter ou fibrilação atrial) com bloqueio de ramo concomitante ou aberração taquicardiodependente
- Taquicardia antidrômica ou FA na síndrome de WPW com condução através de via acessória
- Distúrbios eletrolíticos e antiarrítmicos que alargam o QRS e dificultam a interpretação
O que não confundir
- Taquicardia sinusal com bloqueio de ramo pré-existente — comparar com o ECG de repouso do paciente, morfologia coincidente
- Taquicardia na hipercalemia grave — QRS alargado difusamente, onda T alta e apiculada, sem morfologia típica de bloqueio
- FA com pré-excitação (WPW) — ritmo irregular com largura e forma do QRS variáveis, frequência podendo exceder 200 bpm
- Artefato ou interferência de eletrodos simulando alargamento do QRS — verificar em todas as derivações e refazer o ECG
Significado clínico e conduta
Qualquer taquicardia com QRS largo de etiologia incerta em um adulto deve ser tratada por padrão como TV até que se prove o contrário — isso protege contra um erro fatal caso uma TV verdadeira seja considerada FVT e tratada como uma arritmia benigna. O médico deve avaliar a hemodinâmica primeiro: em taquicardia regular instável com pulso (hipotensão, edema pulmonar, alteração do nível de consciência, dor anginosa) — cardioversão sincronizada imediata sem adiar para o diagnóstico diferencial; em TV polimórfica, fibrilação ventricular ou ausência de pulso — choque não sincronizado/desfibrilação de acordo com o protocolo de reanimação. No estado estável — registrar um ECG de 12 derivações, comparar com o ECG basal em ritmo sinusal, aplicar os critérios de Brugada e o algoritmo de Vereckei, e avaliar a história clínica. Idade avançada, DAC, infarto prévio e função ventricular esquerda reduzida aumentam significativamente a probabilidade de TV e são considerados sinais auxiliares, mas não substituem o algoritmo do ECG. A administração de verapamil é contraindicada em QRS largo de etiologia incerta — pode causar colapso em caso de TV verdadeira. A adenosina pode ser considerada como teste diagnóstico/terapêutico apenas em taquicardia monomórfica regular estável sem sinais de pré-excitação e não deve atrasar a terapia elétrica; em taquicardia de complexo largo irregular ou polimórfica, ela não é utilizada.
Erros frequentes na interpretação
- Confiar apenas na estabilidade hemodinâmica do paciente como critério de FVT — a TV pode ser bem tolerada por muito tempo sem instabilidade
- Ignorar o ECG antigo do paciente com bloqueio de ramo conhecido, o que ajudaria a confirmar rapidamente a aberração
- Administrar verapamil "por precaução" em QRS largo de etiologia incerta
- Não perceber a dissociação AV devido à sobreposição de ondas P sobre o QRS ou T
- Interpretar um QRS largo irregular como uma FA comum com aberração, sem excluir FA com WPW
"QRS largo sem FVT comprovada é TV até que se prove o contrário"
1. Qual sinal é o mais específico para taquicardia ventricular na taquicardia com QRS largo?
A dissociação AV com batimentos de captura e de fusão demonstra que os átrios e os ventrículos funcionam de maneira independente, o que é característico justamente da TV.
2. Qual das alternativas abaixo é um critério do algoritmo de Vereckei para o diagnóstico de TV?
O algoritmo de Brugada-Vereckei analisa a parte inicial do complexo QRS na derivação aVR; a duração do r inicial superior a 40 ms favorece o diagnóstico de TV.
3. Como o médico deve proceder em caso de taquicardia com QRS largo de etiologia incerta e hemodinâmica estipulada/estável?
Por padrão, a taquicardia com QRS largo de etiologia incerta é tratada como TV, pois uma interpretação equivocada a favor de TSV pode ser fatal.
Perguntas frequentes
Como diferenciar TV de TSV com aberração no ECG?
Os principais pilares são: sinais de dissociação AV, batimentos de fusão e de captura, concordância completa do QRS nas derivações precordiais e morfologia específica em V1 e V6 pelos critérios de Brugada e algoritmo de Vereckei. A comparação com o ECG basal em ritmo sinusal na vigência de bloqueio de ramo conhecido frequentemente resolve a questão mais rápido do que qualquer fórmula.
A taquicardia com QRS largo é perigosa?
Sim, por padrão ela deve ser considerada como uma TV potencialmente ameaçadora à vida até que se prove o contrário (ou seja, uma TSV com condução aberrante). Interpretar incorretamente uma TV como uma arritmia benigna e administrar verapamil pode levar ao colapso.
É possível utilizar a idade e a anamnese do paciente para o diagnóstico?
Sim, este é um critério auxiliar relevante: idade avançada, coronariopatia, antecedente de infarto do miocárdio e função ventricular esquerda reduzida aumentam significativamente a probabilidade de TV. Contudo, esses fatores são considerados complementares ao algoritmo eletrocardiográfico e não como substitutos — a taquicardia supraventricular com aberração também ocorre nesses pacientes.
O que fazer se o tipo de taquicardia permanecer incerto?
Em caso de estabilidade hemodinâmica, a taquicardia com QRS largo de etiologia incerta é interpretada e tratada como TV. Na vigência de instabilidade, está indicada cardioversão imediata (sincronizada em taquicardia regular com pulso, choque não sincronizado em TV polimórfica ou ausência de pulso) sem postergar o diagnóstico.
Qual é a diferença entre o algoritmo de Vereckei e os critérios de Brugada?
O algoritmo de Vereckei utiliza apenas 4 critérios, incluindo a análise da porção inicial do QRS na derivação aVR, e funciona mais rapidamente à beira do leito, enquanto os critérios de Brugada passam por quatro etapas sequenciais com avaliação das derivações precordiais e do intervalo RS.
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Termos relacionados
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9ª edição
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6ª edição
- Hampton. The ECG in Practice, 6ª edição
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.