Critérios eletrocardiográficos
- Largura do QRS ≥120 ms com morfologia típica (BRE completo); 110–119 ms com a mesma morfologia — BRE incompleto. O ritmo pode ser sinusal, atrial, fibrilação atrial e outros supraventriculares — este não é um critério obrigatório
- Em V1 (às vezes V2) — complexo QS ou rS com onda S larga e profunda; a onda R é pequena ou ausente
- Em I, aVL, V5–V6 — onda R larga, frequentemente com entalhe ou chanfradura no ápice (em formato de M); habitualmente não há ondas q septais em I, V5–V6, embora pequenas ondas q isoladas (especialmente em aVL) não excluam o BRE
- O tempo de deflexão intrinsecóide em V5–V6 está prolongado, habitualmente >60 ms
- Alterações secundárias discordantes do ST-T: o ST aponta na direção oposta à onda QRS dominante (subtração de ST e T negativo com R dominante, elevação de ST e T positivo com S dominante); a polaridade da onda T pode variar; concordância acentuada ou discordância excessiva são suspeitas para isquemia aguda
- O Eixo Elétrico Cardíaco (EEC) costuma ser normal; um desvio pronunciado para a esquerda pode indicar bloqueio divisional ântero-esquerdo concomitante ou cardiopatia estrutural
Como aparece no ECG
O sinal-chave é o alargamento do QRS ≥120 ms para o bloqueio completo (entre 110–119 ms considera-se BRE incompleto). A forma do complexo muda drasticamente:
| Derivação | Morfologia típica |
|---|---|
| V1–V2 | QS ou rS, S profunda e larga, r pequeno ou ausente |
| I, aVL, V5–V6 | onda R larga, frequentemente entalhada/chanfrada (em formato de «M») |
| V3–V4 | zona de transição deslocada para a esquerda, podendo persistir um pequeno r/S |
A onda q em I, V5–V6 é normalmente gerada pela ativação do septo da esquerda para a direita; no BRE, o septo é ativado da direita para a esquerda, logo a q septal geralmente desaparece nessas derivações — o seu surgimento em um paciente com BRE levanta suspeita de infarto prévio. Em aVL, a morfologia é mais variável e pequenas ondas q isoladas não excluem o diagnóstico por si só.
O segmento ST e a onda T são normalmente discordantes em relação ao QRS principal: onde R predomina (I, aVL, V5–V6) — o ST costuma estar infra desnivelado, com T negativo; onde S predomina (V1–V3) — o ST está supra desnivelado, com T positivo. A forma e a polaridade da onda T podem variar; não é obrigatória uma correspondência exata em cada derivação. Trata-se de alterações secundárias de repolarização, e não de isquemia, mas são justamente elas que mascaram o IAMST verdadeiro em pacientes com suspeita de SCA e exigem o uso dos critérios de Sgarbossa.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
O ramo esquerdo do feixe de His não conduz o impulso. A despolarização propaga-se primeiramente pelo ramo direito para o ventrículo direito e o septo interventricular (da direita para a esquerda — daí o desaparecimento da q septal à esquerda) e, em seguida, atravessa o miocárdio septal de forma lenta, fora do sistema de condução especializado, atingindo o ventrículo esquerdo. Isso acarreta duas consequências: prolongamento abrupto do QRS (propagação miocárdica anômala e lenta em vez da rápida pelas fibras de Purkinje) e contração mecânica do ventrículo esquerdo assíncrona e retardada. O BRE pode ser um marcador e a causa de dessincronia mecânica do VE, mas isoladamente não constitui indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC). No paciente típico com insuficiência cardíaca sintomática e FEVE reduzida, apesar de terapia medicamentosa otimizada, a indicação de TRC é considerada primordialmente na morfologia real de BRE e QRS ≥150 ms (para QRS de 120–149 ms, as evidências são menos robustas); adicionalmente, a TRC é debatida em situações associadas a alta carga de estimulação ventricular prevista ou bloqueio AV avançado, além de outros cenários clínicos conforme as diretrizes vigentes.
Causas
- Doença arterial coronariana, infarto do miocárdio prévio
- Hipertensão arterial sistêmica com hipertrofia e fibrose do VE
- Cardiomiopatia dilatada
- Valvulopatias (estenose aórtica, insuficiência mitral)
- Fibrose degenerativa do sistema de condução (doença de Lenègre-Lev)
- Miocardite
- Complicação de intervenções cirúrgicas cardíacas (troca valvar aórtica, TAVI)
- Às vezes — ausência de cardiopatia estrutural, especialmente em jovens
O que não confundir
- Bloqueio de ramo direito: em V1 — rSR' ou R largo; em V6 — S largo; o padrão é oposto ao do BRE.
- Bloqueio intraventricular inespecífico: QRS largo, mas cuja morfologia não corresponde nem ao BRE típico, nem ao BRD.
- Estimulação ventricular (marca-passo artificial): o QRS largo lembra o BRE, mas visualizam-se espículas do estimulador antes dos complexos no traçado.
- Hipercalemia com acentuado alargamento do QRS: ausência da morfologia característica de BRE, presença de onda T aparente e pontiaguda, podendo haver desaparecimento da onda P.
- Infarto anterior com sistema de condução normal: a largura do QRS e a presença ou ausência de Q patológico não excluem o IAM por si sós; os sinais são avaliados conforme a área acometida e a evolução dinâmica do ST-T e do QRS nas derivações correspondentes. No BRE, para detectar isquemia concomitante, utilizam-se critérios específicos (Sgarbossa/Smith) e um algoritmo clínico, e não a comparação direta da morfologia.
Significado clínico e conduta
O BRE isolado é um achado que exige investigação etiológica, e não um diagnóstico isolado. Um BRE novo ou de data desconhecida em paciente com quadro de síndrome coronariana aguda não diagnostica por si só um IAMST e não representa indicação automática de intervenção coronária percutânea (ICP) de urgência. A conduta depende da persistência de sintomas isquêmicos, estabilidade hemodinâmica, evolução eletrocardiográfica, ecocardiografia e troponina. Na suspeita de SCA, aplicam-se como ferramenta complementar os critérios de Sgarbossa modificados (critérios de Smith): elevação de ST discordante ≥1 mm em derivações com R dominante, infradesnivelamento de ST concordante ≥1 mm em V1–V3, ou elevação de ST discordante ≥1 mm com razão ST/S ≤−0,25 (critério de Smith) em derivações com S dominante — avaliados em conjunto com o quadro clínico, ECG seriado e troponina, e não de forma isolada. Um resultado positivo aumenta a probabilidade de oclusão coronariana aguda, sem contudo comprová-la com absoluta certeza; um resultado negativo não descarta o IAM devido à sensibilidade limitada. Perante sintomas isquêmicos persistentes, instabilidade hemodinâmica ou alta probabilidade de oclusão, indica-se estratégia invasiva de urgência, independentemente de critérios formais. Um BRE antigo, sem alteração dinâmica e sem clínica convincente de SCA, não requer ICP de urgência. Na insuficiência cardíaca com FEVE reduzida e BRE, avaliam-se as indicações de terapia de ressincronização cardíaca considerando os sintomas sob tratamento otimizado, a largura do QRS (sobretudo ≥150 ms) e a morfologia verdadeira do bloqueio; de forma complementar, as indicações de TRC são discutidas na expectativa de alta carga de estimulação ventricular ou bloqueio AV avançado. O ecocardiograma é indicado para avaliar a estrutura e a função do VE em casos de BRE diagnosticado recentemente.
Erros frequentes na interpretação
- Tentar diagnosticar hipertrofia ventricular esquerda por critérios de voltagem na vigência de BRE — os índices tradicionais (Sokolov-Lyon, Cornell) não são confiáveis no BRE.
- Interpretar alterações secundárias comuns de ST-T como isquemia sem aplicar os critérios de Sgarbossa/Smith ou, inversamente, considerar um BRE novo na SCA como equivalente automático de IAMST sem avaliar o contexto clínico e a evolução dinâmica.
- Confundir o BRE incompleto (QRS de 110–119 ms) com o completo (QRS ≥120 ms) — a conduta clínica e o significado prognóstico são distintos.
- Deixar de notar as espículas do marca-passo e interpretar o ritmo estimulado como BRE espontâneo.
- Avaliar uma onda Q patológica em derivações inferiores (II, III, aVF) como sinal de IAM prévio sem considerar que o próprio BRE pode distorcer os vetores iniciais do QRS.
Mnemônico «WiLLiaM»: em V1 — QS em formato de W; em V6 — R largo em formato de M (regra mnemônica em inglês para auxiliar na identificação com base na forma da letra na derivação correspondente)
1. Qual é o limiar mínimo de largura do QRS utilizado para o diagnóstico de bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His?
De acordo com as diretrizes do AHA/ACCF/HRS de 2009, o BRE completo é diagnosticado com QRS ≥120 ms; a faixa de 110–119 ms corresponde ao bloqueio incompleto.
2. Qual morfologia do QRS é típica da derivação V1 no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His?
No BRE, a derivação V1 (voltada para o ventrículo direito) exibe QS ou rS com S profundo e largo, uma vez que a despolarização do VE afasta-se dessa derivação.
3. Como se formula o critério de Smith modificado para detecção de oclusão coronariana aguda na vigência de BRE?
Critério de Smith modificado — elevação do ST ≥1 mm com ST/S ≤−0,25; aumenta a probabilidade de oclusão coronariana aguda, mas é utilizado em conjunto com o quadro clínico e outros dados.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o BRE do infarto agudo do miocárdio no ECG?
No BRE, esperam-se alterações secundárias discordantes do segmento ST-T: o ST aponta na direção oposta à onda R dominante do complexo QRS. Em caso de suspeita de SCA associada a BRE, a suspeita de isquemia aguda concomitante ou oclusão é sugerida por elevação concordante do ST ≥1 mm em derivações com onda R dominante, depressão concordante do ST ≥1 mm em V1–V3 ou elevação discordante do ST ≥1 mm com ST/S ≤−0,25 (critério de Smith) em derivações com onda S dominante. Esses critérios são aplicados em conjunto com a clínica, ECG seriado, troponina e exames de imagem, pois um resultado negativo não exclui infarto.
O bloqueio do ramo esquerdo é perigoso por si só?
O BRE isolado, sem patologia cardíaca estrutural e sem sintomas, pode ser um achado benigno. No entanto, ele frequentemente acompanha lesão miocárdica orgânica e requer ecocardiograma para excluir diminuição da contratividade e investigar a causa.
É possível diagnosticar hipertrofia ventricular esquerda na vigência de BRE?
Os critérios de voltagem padrão para hipertrofia VE (Sokolow-Lyon, Cornell) não são confiáveis na presença de BRE devido à sequência alterada de ativação ventricular. O diagnóstico de HVE com BRE é estabelecido por ecocardiograma ou ressonância magnética.
O que fazer se for detectado um BRE pela primeira vez sem sintomas?
É necessária a avaliação do contexto clínico (sintomas, histórico de DAC, HAS, valvopatias), ecocardiograma para avaliar a estrutura e função do VE; na vigência de sintomas de SCA, aplicação dos critérios de Sgarbossa/Smith em associação com a dinâmica do ECG e troponina, além de consulta com cardiologista.
Qual é a diferença entre BRE completo e incompleto?
O critério é a largura do QRS: no BRE completo, o QRS é ≥120 ms; no incompleto, 110–119 ms com a mesma morfologia característica em V1 e V6. O bloqueio incompleto é menos comum e descrito de forma menos rigorosa.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes da ESC sobre síndromes coronarianas agudas, 2023
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.