Critérios eletrocardiográficos
- No ECG, observam-se spikes de estimulação antes do QRS: um, dois ou nenhum (fusão com o complexo próprio, pequeno intervalo VV ou características de programação)
- O QRS é largo (geralmente ≥ 120–130 ms), sua morfologia difere da estimulação isolada do VD, mas a largura por si só não comprova nem exclui a captura biventricular
- Na maioria das configurações de TRC, o QRS em V1 adquire uma morfologia semelhante ao BRE, predominantemente positiva (R ou Rs); no entanto, este não é um achado universal — com certas posições de eletrodos e variantes de fusão, V1 pode permanecer negativo ou ser bifásico
- Alterações em I e aVL (frequentemente com configuração negativa ou bifásica em comparação com a estimulação isolada do VD) podem apoiar a presença de estimulação do VE, mas não são obrigatórias e dependem da posição do eletrodo VE e da fusão
- O eixo do QRS no plano frontal é variável — pode ser normal, desvio para a esquerda ou para a direita, dependendo da configuração do sistema; por si só, não permite confirmar ou excluir com segurança a captura biventricular sem a comparação com o traçado basal
- São possíveis complexos de fusão (fusion) — fusão parcial entre a condução estimulada e a própria, com QRS mais estreito e mais próximo à morfologia própria
- O QRS frequentemente se estreita em relação à estimulação de apenas um ventrículo, mas isso não é obrigatório nem constitui um critério isolado de captura efetiva; são necessários a comparação morfológica com o ECG de referência e a checagem do dispositivo
- Em caso de perda de captura de um dos eletrodos, a morfologia do QRS frequentemente muda para a típica da estimulação apenas do ventrículo remanescente — caso o segundo canal continue capturando efetivamente e a condução própria não mascare o quadro; outras variantes também são possíveis (fusão/pseudofusão, condução própria, perda simultânea de captura em ambos os canais), portanto, na suspeita, a disfunção é confirmada por programador e análise de eletrogramas
Como aparece no ECG
Na estimulação biventricular, observa-se um ou dois spikes de estimulação no traçado antes do complexo QRS largo; a visibilidade deles depende da programação (atraso VV), da velocidade de registro e do grau de fusão com a condução própria — a ausência de um spike visível não exclui a estimulação.
O marco principal ao comparar com a estimulação isolada do ventrículo direito é a morfologia do QRS em V1 e o eixo no plano frontal. Na estimulação apenas do VD, geralmente forma-se um complexo semelhante ao BRE (V1 negativo), mas o eixo e a forma das derivações finais dependem da localização do eletrodo: na posição apical, o eixo costuma ser superior/esquerdo; na estimulação davia de saída, o quadro é substancialmente diferente. Na estimulação biventricular, o eletrodo do ventrículo esquerdo adiciona um vetor da parede lateral/posterolateral, motivo pelo qual, na maioria das configurações de TRC, V1 torna-se mais positivo (R ou Rs) — este é um achado frequente, mas não obrigatório, pois a morfologia final depende da posição de ambos os eletrodos, do ponto de estimulação do VD, do atraso VV, da condução própria e do grau de fusão.
| Derivação | Estimulação isolada do VD (típica) | Biventricular (TRC, típica) |
|---|---|---|
| V1 | negativo (S profundo, como no BRE) | frequentemente R ou Rs, mais positivo |
| I, aVL | variável, frequentemente R alto | frequentemente negativo/bifásico |
| QRS | largo | largo, frequentemente um pouco mais estreito do que na estimulação bicameral |
Nenhum desses achados isolados confirma a captura biventricular efetiva — o diagnóstico baseia-se na comparação do ECG atual com o traçado basal pós-implante/otimização, e a avaliação final é complementada por dados do programador do dispositivo (limiares, impedância, eletrogramas) e pela clínica. Também é necessário diferenciar o QRS estimulado do QRS próprio estreito em caso de perda transitória da estimulação ou inibição por detecção.
Mecanismo
Na insuficiência cardíaca com dessincronia mecânica (frequentemente associada a bloqueio de ramo esquerdo), o ventrículo esquerdo contrai-se com atraso em relação ao direito, o que reduz a função de bomba. O dispositivo de TRC possui um eletrodo no ventrículo direito e um eletrodo para o ventrículo esquerdo — geralmente transvenoso, em um ramo lateral ou posterolateral do seio coronário; mais raramente, utiliza-se acesso cirúrgico epicárdico ou eletrodo VE endocárdico especializado. A estimulação de ambos os ventrículos com atraso AV e VV programável altera a sequência de ativação ventricular e, em pacientes selecionados, reduz a dessincronia elétrica e mecânica. A resposta clínica e estrutural (sintomas, fração de ejeção, volumes do VE) é variável e não garantida, mesmo com a captura biventricular confirmada. No ECG, isso se reflete na alteração do vetor de despolarização do QRS em comparação com a estimulação isolada de um único ventrículo.
Causas
A TRC é indicada de acordo com as diretrizes em pacientes com insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida (em regra, FEVE ≤ 35%):
- Ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo, QRS ≥ 150 ms e sintomas de insuficiência cardíaca apesar de terapia medicamentosa otimizada — a indicação mais forte
- Ritmo sinusal, QRS 130–149 ms (com ou sem BRE) — o benefício é menos evidente e depende da morfologia do QRS e do quadro clínico
- Morfologia QRS não-BRE em pacientes sintomáticos com FEVE ≤ 35%: com QRS ≥ 150 ms, a TRC pode ser considerada em pacientes selecionados; com QRS 130–149 ms, o benefício é substancialmente menos evidente e a decisão é individualizada; com QRS < 130 ms, a TRC não é recomendada pelas indicações habituais
- Fibrilação atrial com insuficiência cardíaca sintomática, geralmente FEVE ≤ 35% e QRS ≥ 130 ms — considerada se for possível assegurar uma estimulação biventricular efetiva quase constante; se a porcentagem de estimulação for insuficiente devido a condução própria rápida, considera-se controle de frequência e/ou ablação do nodo AV
- Expectativa de necessidade de estimulação ventricular significativa/substancial (prevenção de cardiomiopatia induzida por marcapasso), especialmente com FEVE reduzida (por exemplo, ≤ 35–40%) e BAV de alto grau — em vez da estimulação isolada convencional do VD nesses casos, diretrizes específicas recomendam considerar TRC ou estimulação do sistema de condução cardíaca, dependendo do perfil do paciente; a mera expectativa de alguma porcentagem de estimulação ventricular com uma FEVE indefinida ou limítrofe não constitui indicação isolada
- Upgrade de marca-passo convencional ou CDI para TRC em caso de desenvolvimento ou agravamento de insuficiência cardíaca no contexto de estimulação prolongada do VD
A dessincronia mecânica avaliada por ecocardiografia não é utilizada como critério isolado de seleção para TRC.
O que não confundir
- Estimulação isolada exclusiva do ventrículo direito — tipicamente V1 negativo (S profundo), mas o eixo e as derivações finais dependem da posição do eletrodo (ápice vs via de saída); sinal de falha do canal VE — ausência da contribuição do eletrodo VE (perda de captura ou deslocamento)
- Estimulação isolada exclusiva do ventrículo esquerdo (em caso de disfunção do canal VD) — morfologia variável, frequentemente semelhante ao BRS com V1 positivo, mas sem aspecto obrigatório fixo; confirmado por verificação de limiares, impedância, eletrogramas e comparação com o ECG de referência, e não por uma única derivação
- Ritmo próprio com BRE sem estimulação — ausência de spikes antes do QRS
- Complexos de fusão e pseudofusão — morfologia intermediária entre o estimulado e o próprio, não constitui motivo para indicar disfunção
- Artefato de spike de marcapasso sem captura miocárdica efetiva — deve-se avaliar se o spike é seguido por um QRS largo com a morfologia correspondente
Significado clínico e conduta
O objetivo do médico ao avaliar o ECG de um paciente com TRC é garantir a captura biventricular efetiva, e não apenas a presença de estimulação. A morfologia atual do QRS (duração, configuração em V1, I, II, III, aVL, aVF) é comparada com o ECG de referência obtido durante a programação do dispositivo. A alteração da forma em direção a um padrão de estimulação isolada de ventrículo único indica uma provável perda de captura em um dos canais (deslocamento do eletrodo, fratura do cabo, limiar de estimulação elevado, falha do dispositivo) — nesse caso, a duração do QRS é secundária em relação à morfologia e exige a verificação do dispositivo. Também se avalia a porcentagem de estimulação biventricular através dos dados do programador: o efeito clínico exige a proporção efetiva máxima de estimulação BiV — geralmente busca-se um valor acima de 95% e, de preferência, próximo de 100%; na fibrilação atrial, é especialmente importante alcançar estimulação quase constante, frequentemente orientando-se por uma proporção não inferior a 98%. Ao mesmo tempo, a porcentagem exibida pelo dispositivo pode superestimar a eficácia real da captura devido a fusões e pseudofusões, que o contador pode registrar como complexos estimulados. Uma baixa proporção de estimulação (batimentos próprios frequentes, extrassístoles, FA com alta resposta ventricular) reduz a eficácia da terapia; na FA com condução rápida, muitas vezes são necessários controle de frequência, terapia medicamentosa e, na impossibilidade de garantir uma captura estável, a consideração de ablação do nodo AV. Em caso de suspeita de disfunção do sistema, o paciente deve ser encaminhado a um especialista em estimulação cardíaca artificial para checagem dos parâmetros do dispositivo e dos limiares de estimulação.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar um traçado normal de estimulação biventricular como um bloqueio de ramo patológico sem levar em conta a presença de espículas.
- Não comparar o ECG atual com o registro «de referência» inicial após o implante/otimização — sem essa comparação, é difícil notar a perda de captura de um eletrodo.
- Considerar o estreitamento ou a largura do QRS como um critério independente de eficácia da TRC sem avaliar a morfologia e os dados do dispositivo.
- Confundir complexos de fusão com mau funcionamento do dispositivo.
- Avaliar apenas a presença da espícula sem verificar se ela é seguida por um QRS largo e efetivo (pode haver espícula sem captura).
- Esquecer de verificar a porcentagem de estimulação biventricular no programador — um único ECG não reflete a dinâmica ao longo de 24 horas.
1. Qual sinal na derivação V1 é típico de estimulação biventricular efetiva (TRC) na maioria das configurações de eletrodos?
O vetor do eletrodo VE na maioria das configurações de TRC torna V1 mais positivo, mas este é um sinal frequente, e não obrigatório — depende da posição dos eletrodos e da fusão.
2. O que indica uma possível perda de captura em um dos eletrodos ventriculares durante a TRC?
Se um dos eletrodos deixa de estimular efetivamente o miocárdio, a forma do QRS se desloca para aquela típica da estimulação apenas do ventrículo remanescente; isso é confirmado pela verificação do dispositivo.
3. Qual indicação para TRC é considerada a mais forte de acordo com os critérios modernos de seleção?
A combinação de baixa FEVE, ritmo sinusal, BRE, QRS ≥ 150 ms e persistência dos sintomas sob terapia otimizada confere o maior benefício comprovado da TRC.
Perguntas frequentes
Como diferenciar a TRC da estimulação convencional do ventrículo direito no ECG?
O principal ponto de referência é a morfologia em V1 e as alterações em I, II, III, aVL, aVF. Na estimulação isolada de VD, V1 geralmente apresenta um S profundo (semelhante ao BRE). Na estimulação biventricular, V1 torna-se mais positivo na maioria das configurações, mas uma conclusão definitiva só é feita ao comparar com o ECG de referência inicial do paciente e com os dados do dispositivo.
O QRS largo é perigoso na TRC?
Não, um QRS largo na estimulação biventricular é esperado e não constitui patologia por si só — ele pode permanecer largo mesmo com a captura efetiva. O que importa não é a largura em si, mas a estabilidade da morfologia e a comparação com o ECG inicial após o implante: a alteração da forma pode indicar perda de captura.
O que significa uma porcentagem baixa de estimulação biventricular?
Isso significa que o dispositivo impõe o ritmo com menos frequência do que o necessário para o efeito terapêutico — por exemplo, devido a batimentos próprios frequentes ou fibrilação atrial com condução rápida. Para obter efeito clínico, busca-se a maior proporção de estimulação efetiva possível, geralmente acima de 95%, e na FA, frequentemente ≥ 98%; uma porcentagem baixa exige ajuste da terapia ou das configurações do dispositivo e, em alguns casos, ablação do nodo AV.
É possível avaliar a eficácia da TRC com base em um único ECG?
Um único traçado mostra o momento atual — a presença de espículas e a morfologia do QRS —, mas não reflete a proporção do tempo durante o qual a estimulação biventricular funciona ao longo de 24 horas. Para uma avaliação completa, são necessários os dados do programador do dispositivo, o quadro clínico e o ecocardiograma.
O que é um complexo de fusão na TRC?
Esta é uma morfologia intermediária do QRS que surge devido à fusão parcial da despolarização ventricular estimulada e própria. Trata-se de um fenômeno normal e não de um sinal de mau funcionamento do dispositivo.
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Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG (2009)
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.