Estimulação ventricular no ECG

Como aparece no ECG

Cada contração ventricular induzida é geralmente precedida por uma espícula de marca-passo vertical aguda — um artefato curto de alta frequência com duração de alguns milissegundos. É mais visível nas derivações cujos eixos são mais paralelos ao vetor entre o cátodo e o ânodo do eletrodo; a polaridade da espícula depende da direção desse vetor, e não de a derivação ser "oposta" ao eixo de estimulação. A espícula pode ter baixa amplitude, ser visível apenas em algumas derivações ou não aparecer no ECG de superfície, especialmente em sistemas de eletrodos bipolares — a ausência de uma espícula visível não exclui a estimulação.

Na estimulação miocárdica convencional do ventrículo direito, a espícula é seguida por um complexo QRS largo e deformado (geralmente ≥ 120 ms), uma vez que a despolarização não se propaga pelo sistema de condução, mas de forma lenta a partir do ponto de estimulação através do miocárdio. Na posição típica do eletrodo no ápice do ventrículo direito, a morfologia do QRS lembra o bloqueio do ramo esquerdo: em V1 — complexo negativo largo (QS ou rS), em I e aVL — onda R larga. A morfologia inicial do QRS (presença ou ausência de q/Q) é variável e depende do local de estimulação e da derivação específica. O eixo elétrico no plano frontal geralmente é desviado para a esquerda, muitas vezes de forma acentuada (eixo do noroeste também é possível).

O segmento ST e a onda T são geralmente discordantes em relação ao QRS, ou seja, apontam na direção oposta à onda principal do complexo — esta é uma alteração secundária esperada da repolarização, mas não exclui isquemia concomitante. No modo VVI (estimulação e detecção apenas do ventrículo, sem sincronização com o átrio), as ondas P próprias podem aparecer de forma assíncrona, sem uma relação fixa com o QRS estimulado — o intervalo PR varia de complexo para complexo. Na estimulação ventricular nos modos DDD/VDD, uma onda P própria ou estimulada com um intervalo semelhante ao PR fixo geralmente é visível antes da espícula ventricular. Na estimulação biventricular (TRC) e na estimulação do sistema de condução (feixe de His, ramo esquerdo), a morfologia do QRS e sua largura diferem do padrão clássico e podem ser estreitas ou intermediárias.

Mecanismo

Na estimulação miocárdica convencional, o eletrodo está localizado no ventrículo direito (frequentemente no ápice ou no septo da via de saída). O impulso do marca-passo despolariza o miocárdio no ponto de contato do eletrodo, e a excitação se propaga pelo ventrículo lentamente, célula por célula, contornando o sistema de condução especializado (fibras de Purkinje). Isso resulta em um QRS largo e deformado, semelhante a um bloqueio de ramo funcional. A repolarização também ocorre em uma sequência alterada, daí as ondas ST-T discordantes.

Na estimulação do sistema de condução (estimulação de His, estimulação do ramo esquerdo), o impulso atinge diretamente as fibras condutoras, e a excitação se propaga de forma mais rápida e fisiológica, de modo que o QRS pode ser estreito ou moderadamente alargado. Na estimulação biventricular (TRC), a ativação simultânea dos ventrículos direito e esquerdo forma uma morfologia de QRS diferente, muitas vezes mais estreita, em comparação com a estimulação isolada do ventrículo direito.

Causas

• Bloqueio atrioventricular total (grau III) e bloqueio atrioventricular sintomático de grau II
• Doença do nó sinusal com indicações para estimulação
• Bradiarritmias após cirurgia cardíaca, ablação, infarto
• Fibrilação atrial com bradicardia/pausas sintomáticas ou clinicamente significativas, bloqueio atrioventricular de alto grau, ou quando a farmacoterapia necessária causa bradicardia grave (não apenas devido a uma única pausa prolongada)
• Implantação de dispositivo de resssincronização (estimulação biventricular ou do ventrículo esquerdo) ou CDI com função de estimulação ventricular
• Estimulação do sistema de condução (feixe de His, ramo esquerdo) como alternativa à estimulação miocárdica do ventrículo direito
• Modo VVI como modo de reserva (back-up) na fibrilação/flutter atrial fixo, quando a sincronização atrial não é necessária

O que não confundir

• Bloqueio de ramo esquerdo próprio: sem espícula de marca-passo antes do QRS, morfologia semelhante, mas sem o artefato
• Extrassístole ventricular: sem espícula prévia, complexo geralmente com outra morfologia, sem relação fixa com a frequência programada
• Taquicardia recíproca atrioventricular antidrômica na síndrome de WPW: QRS taquicárdico largo sem espícula de marca-passo; a onda delta típica e o PR curto mensurável durante a crise podem estar ausentes, uma vez que os ventrículos são ativados principalmente pela via acessória — o diagnóstico baseia-se no contexto clínico, ECG fora da crise e dados eletrofisiológicos
• Hipercalemia com alargamento acentuado do QRS: sem espícula, com alterações concomitantes na onda T e desaparecimento da onda P
• Complexo de fusão (fusion): QRS com morfologia intermediária entre o próprio e o estimulado, ocorrendo durante a ativação simultânea a partir do marcapasso natural e do marca-passo artificial

Significado clínico e conduta

A estimulação ventricular em si não é uma patologia, mas o resultado esperado do funcionamento do dispositivo quando há indicações para ele. A tarefa do médico ao interpretar o ECG é verificar se o estímulo é eficaz (cada espícula é seguida por um QRS — isso é a "captura", capture) e se o dispositivo está detectando o ritmo próprio corretamente (sem competição com os complexos próprios). É necessário avaliar o ritmo subjacente mascarado pela estimulação e procurar sinais de complicações: perda de captura, undersensing, oversensing, síndrome do marca-passo (sintomas no modo VVI sem preservação da sincronia atrioventricular: fraqueza, dispneia, pulsação no pescoço devido à contração atrial contra valvas AV fechadas).

Um problema separado são as consequências da estimulação prolongada do ventrículo direito. Uma alta proporção de estimulação ventricular do VD (especialmente a partir do ápice) cria dessincronia elétrica e mecânica dos ventrículos, semelhante ao bloqueio do ramo esquerdo, e em alguns pacientes leva com o tempo a uma redução na contratilidade do ventrículo esquerdo — cardiomiopatia induzida por estimulação (pacing-induced cardiomyopathy). O risco é maior com função VE inicialmente reduzida e alta proporção de estimulação; portanto, durante os exames de acompanhamento, a proporção de estimulação ventricular é avaliada de acordo com os dados do dispositivo e a função do VE por ecocardiograma; se necessário, discute-se a minimização da estimulação ventricular desnecessária, a transição para a estimulação do sistema de condução ou a terapia de resssincronização. As possíveis complicações do próprio sistema (deslocamento, fratura do eletrodo) e as complicações infecciosas da loja do dispositivo e dos eletrodos também são consideradas separadamente.

A avaliação da isquemia no contexto do ritmo estimulado também é difícil: os critérios habituais para elevação/depressão do segmento ST não funcionam de forma tão confiável quanto com um QRS nativo sem bloqueio. São utilizados os critérios de Sgarbossa modificados (Smith), adaptados inclusive para o ritmo estimulado: elevação concordante do ST ≥ 1 mm em qualquer derivação, depressão concordante do ST ≥ 1 mm em V1–V3 e discordância excessiva do ST — relação entre a amplitude do ST e a amplitude da onda S anterior (ou onda profunda no caso de um QRS predominantemente negativo) ≤ −0,25 (o critério original de Sgarbossa utilizava um limiar fixo de elevação discordante do ST ≥ 5 mm, sendo substituído no modificado por uma relação proporcional). Em caso de suspeita de síndrome coronariana aguda, e ainda mais de oclusão da artéria coronária, um paciente com marcapasso necessita de avaliação imediata e especializada do ECG e da clínica; a ativação da via de reperfusão não deve ser adiada aguardando a dinâmica da troponina ou a busca por um ECG antigo. A gravação seriada de ECG, a comparação com o registro pré-implante do dispositivo (se disponível) e a troponina são exames complementares, e não excludentes.

Erros frequentes na interpretação

• Tomar um QRS largo com espiga por um bloqueio de ramo nativo e não mencionar a presença do marcapasso
• Não distinguir o complexo de fusão de um distúrbio de detecção
• Interpretar quaisquer segmentos ST-T discordantes como inofensivos e não considerar isquemia na presença de quadro clínico compatível
• Perder a ausência de captura (há espiga, mas nenhum QRS se segue a ela)
• Excluir a estimulação apenas devido à ausência de uma espiga visível no registro
• Não notar ondas P nativas assíncronas no modo VVI e confundir isso com patologia atrial

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Outros conteúdos em «Eletroestimulação cardíaca»

Seção completa

Fontes

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.