Critérios eletrocardiográficos
- O estímulo é aplicado de forma intempestiva em relação à onda P ou ao QRS próprio que deveria ter sido detectado — ou seja, a sequência real de eventos não corresponde à lógica temporal programada do dispositivo (intervalo básico, atraso AV/VV, período refratário atrial pós-ventricular [post-ventricular atrial refractory period], períodos de blecaute [blanking periods])
- Ao comparar com a programação do marca-passo: o intervalo do evento próprio até o próximo espícula (spike) não se encaixa no padrão esperado para este modo — isso deve ser avaliado com base em parâmetros específicos, e não em um único "intervalo básico"
- A espícula pode ser desferida sobre a onda T de um QRS próprio precedente (risco de aplicar o estímulo no período vulnerável da repolarização) — achado preocupante, mas não obrigatório
- São possíveis achados de fusão (fusion, morfologia intermediária do QRS entre o próprio e o estimulado) e pseudofusão (pseudofusion, a espícula se sobrepõe a um QRS próprio já iniciado, mas a morfologia do QRS permanece própria); ambos os fenômenos refletem a interação de ritmos, mas não comprovam o undersensing por si só — também ocorrem na estimulação por demanda normal
- No undersensing atrial — perda da onda P: o estímulo é aplicado sem considerar a atividade atrial prévia, visível nas derivações II, V1
- No undersensing ventricular — perda do QRS próprio: a espícula ventricular é aplicada sem considerar o complexo prévio, quando, de acordo com a programação do dispositivo, deveria ter sido inibida ou reprogramada
- Ausência da inibição esperada (inhibition) ou da reprogramação do temporizador do estímulo na presença de uma onda P/QRS própria evidente — confirmado pela comparação com os dados de interrogação do dispositivo
Como aparece no ECG
No undersensing, o marca-passo não reage à onda P ou ao complexo QRS próprio do paciente conforme sua programação e desfere um impulso que, em uma situação normal, teria sido inibido ou adiado.
Undersensing atrial: sobre um ritmo sinusal próprio com ondas P normais em II, V1, surge uma espícula atrial aplicada sem considerar a atividade atrial prévia — a sequência não corresponde à lógica temporal programada do dispositivo, ou seja, o marca-passo não reconheceu essa onda P.
Undersensing ventricular: após um QRS próprio que, segundo a programação do dispositivo, deveria ter inibido ou reprogramado o disparo do estímulo ventricular, o aparelho ainda assim desfere uma espícula. Às vezes, ela coincide com a onda T — este é um achado preocupante, mas não obrigatório nem específico. Surge um quadro de "competição" entre o ritmo próprio e o imposto.
Achados indiretos que exigem interpretação cautelosa são os complexos de fusão (fusion) e pseudofusão (pseudofusion). Na fusão, as ondas de despolarização própria e estimulada abrangem simultaneamente diferentes áreas do miocárdio, de modo que o QRS apresenta uma morfologia mista e intermediária. Na pseudofusão, o estímulo é aplicado sobre uma despolarização própria já iniciada, mas não ocorre captura adicional do miocárdio — a espícula simplesmente se sobrepõe ao QRS, enquanto a morfologia do complexo permanece totalmente própria. Ambos os fenômenos refletem a interação de dois ritmos, mas nenhum deles confirma o undersensing isoladamente — eles também são possíveis com um modo de demanda funcionando normalmente. O diagnóstico de undersensing exige uma análise separada da conformidade da estimulação com o modo programado.
Diferenciar do funcionamento normal: normalmente, a estimulação corresponde à lógica temporal programada de um modo específico (intervalo básico, atraso AV, histerese, adaptação de frequência, períodos refratários e de blecaute), e um evento próprio detectado geralmente inibe ou reprograma o respectivo impulso de saída. No undersensing, essa lógica é violada: a reação esperada ao sinal próprio está ausente.
| Característica | Detecção normal | Undersensing |
|---|---|---|
| Reação ao P/QRS próprio | inibição ou reprogramação do temporizador | não há reação esperada |
| Conformidade com a programação do dispositivo | a estimulação se encaixa na lógica predefinida do modo | não conformidade da sequência real com a programação |
| Posição da espícula | determinada pelos temporizadores do modo | pode cair sobre a onda T ou P, mas isso não é obrigatório |
Mecanismo
A detecção (sensing) no marca-passo é determinada pelo sinal elétrico intracardíaco que o eletrocateter registra por meio do eletrograma endocárdico e pelos algoritmos de cada gerador: são considerados a amplitude e as características do sinal, as janelas temporais e os filtros do dispositivo, além dos períodos refratários e de blecaute. A amplitude de superfície da onda P ou R no ECG não é igual à amplitude intracardíaca que o dispositivo "enxerga".
Se o sinal intracardíaco real estiver abaixo do limiar de sensibilidade programado (sensitivity threshold), apresentar formato inadequado ou cair em um período em que o canal está temporariamente "surdo" (período refratário ou de blecaute), o dispositivo não o registra.
Como resultado, o circuito eletrônico do aparelho não recebe o sinal sobre a atividade própria e desfere o estímulo de acordo com a programação predefinida — independentemente de o coração já ter se despolarizado por conta própria. Isso é o undersensing: o limiar de sensibilidade está ajustado alto demais em relação à amplitude real do sinal, ou o sinal está enfraquecido fisicamente.
Causas
- Deslocamento do eletrocateter do local de implante
- Redução da amplitude do sinal registrado e piora do contato do eletrocateter com o tecido, inclusive devido à fibrose ao redor da ponta do eletrocateter (sendo que a fibrose classicamente eleva em primeiro lugar o limiar de estimulação — capture threshold, e não diretamente o "limiar de detecção"; o mecanismo do undersensing é a redução da amplitude do sinal intracardíaco)
- Fratura ou falha de isolamento do eletrocateter
- Sinal próprio de baixa amplitude — por exemplo, uma onda P pequena em patologia atrial, cicatriz miocárdica com QRS de baixa amplitude
- Limiar de sensibilidade incorretamente programado (ajuste muito insensível — valor alto em mV)
- Exaustão da bateria do marca-passo (no estágio terminal, a detecção também pode ser comprometida)
- Infarto do miocárdio na zona de posicionamento do eletrocateter
- Hipercalemia e outros distúrbios metabólicos, antiarrítmicos — fatores possíveis, mas menos específicos: eles afetam a conducão e a amplitude do sinal de maneiras diferentes e podem causar não apenas undersensing, mas também oversensing ou falha de captura; a causa definitiva é estabelecida na interrogação do dispositivo, avaliando-se os eletrólitos e os medicamentos em uso
O que não confundir
Falha de captura (failure to capture) — há espícula, mas ela não é seguida por despolarização (não há onda P ou complexo QRS após o estímulo); no undersensing, ao contrário, há um complexo próprio e o marca-passo não o percebe.
Hiperelevação ou detecção excessiva (oversensing) — situação oposta: o aparelho reconhece sinais extras (miopotenciais, onda T, interferência) como atividade própria e inibe incorretamente o estímulo, causando pausas. No undersensing, os estímulos podem aparecer de forma intempestiva; as pausas são mais características do oversensing, mas o quadro clínico geral depende do modo e do dispositivo específico.
Funcionamento normal com atividade própria intermitente — às vezes, raros complexos próprios sobre um ritmo estimulado constituem um comportamento esperado de "estímulo por demanda" (demand pacing), e não um sinal de defeito; o critério de diferenciação é a conformidade dos intervalos com a programação do dispositivo.
Artefatos de gravação e interferências — podem simular a irregularidade das espículas, mas não alteram a relação real entre o complexo próprio e o estímulo mais próximo.
Significado clínico e conduta
O undersensing é perigoso devido à competição entre o ritmo próprio e o imposto: um estímulo ventricular desferido no período vulnerável da repolarização (sobre a onda T) pode, teoricamente, provocar taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, embora este seja um evento raro com os marca-passos modernos.
O undersensing atrial é hemodinamicamente menos perigoso em regra, mas compromete a dessincronia AV e o funcionamento correto do modo programado (por exemplo, algoritmos DDD): o estímulo é aplicado sem considerar a atividade atrial real. Em casos isolados, se o estímulo atingir uma fase inadequada do ciclo atrial, ele pode contribuir para a indução de taquiarritmia atrial, mas esta não é uma consequência típica ou obrigatória — o risco depende do modo de estimulação e do momento em que o estímulo é aplicado.
Em caso de suspeita de subdetecção (undersensing) pelo ECG de superfície, o médico deve encaminhar o paciente para a programação (interrogação) do marca-passo: verifica-se a amplitude medida do sinal próprio (detecção de onda P e onda R) e compara-se com o limiar de sensibilidade programado, avalia-se a integridade do eletrocateter (impedância) e buscam-se sinais de deslocamento na radiografia de tórax. A correção da sensibilidade (redução do limiar em mV, ou seja, aumento da sensibilidade do aparelho) é realizada apenas após a interrogação e determinação da causa, certificando-se de que isso não provoque superdetecção (oversensing) (especialmente em caso de ruído, miopotenciais ou falha de isolamento do eletrocateter), e considerando os períodos de blanking/refratário atuais. Em caso de defeito mecânico do eletrocateter, realiza-se sua reposição ou substituição.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar o aparecimento fisiológico intermitente de complexos próprios (modo demand) como subdetecção (undersensing) sem analisar os intervalos programados
- Interpretar os complexos de fusão e pseudofusão como evidência isolada de subdetecção (undersensing), embora também possam ocorrer com o funcionamento normal do dispositivo
- Confundir subdetecção (undersensing) com perda de captura — observar não apenas o espículo (spike), mas também o que acontece antes e depois dele
- Não levar em conta o tipo de estimulação (atrial/ventricular/bicameral) e os parâmetros temporais específicos do modo ao avaliar qual canal específico está perdendo a detecção
- Tirar conclusões sem acesso aos parâmetros de programação do dispositivo — o ECG de superfície fornece apenas suspeita, a confirmação requer a interrogação do aparelho
1. Qual sinal ao ECG é mais característico da subdetecção (undersensing) do marca-passo?
A subdetecção (undersensing) é a falha do dispositivo em reconhecer a atividade própria, fazendo com que a sequência de estímulos não corresponda ao modo programado.
2. Como a subdetecção (undersensing) difere da perda de captura (failure to capture)?
São dois tipos diferentes de mau funcionamento: um está relacionado à detecção do sinal, e o outro, à eficácia do estímulo.
3. Qual das causas é mais característica para o desenvolvimento da subdetecção (undersensing)?
A redução da amplitude do sinal endocárdico real devido ao deslocamento do eletrocateter ou alteração do contato faz com que o sinal não atinja o limiar de detecção.
Perguntas frequentes
Como diferenciar a subdetecção (undersensing) da perda de captura no ECG?
A subdetecção (undersensing) é uma falha de detecção: o aparelho não reconheceu a onda P ou QRS própria e aplica o estímulo de forma intempestiva, contrariando a lógica programada. A captura após esse estímulo errôneo é avaliada separadamente — ela pode ser normal, pode estar ausente (failure to capture) ou resultar em fusão/pseudofusão, uma vez que a subdetecção e a perda de captura podem coexistir. Na perda de captura isolada, o espículo é aplicado no momento correto, mas não é seguido por onda P nem por complexo QRS.
A subdetecção do marca-passo é perigosa?
Sim, especialmente a ventricular — o espículo pode cair no período vulnerável da repolarização (sobre a onda T) e teoricamente desencadear uma taquiarritmia ventricular, embora seja um evento raro. A subdetecção atrial geralmente é menos perigosa do ponto de vista hemodinâmico, mas compromete a sincronia AV e o funcionamento do modo programado.
É possível visualizar a subdetecção em um ECG de superfície convencional?
É possível suspeitar devido à discrepância entre a sequência de estímulos e os complexos próprios em relação à lógica programada do dispositivo, mas o diagnóstico preciso e a causa são estabelecidos durante a programação (interrogação) do marca-passo, onde as amplitudes dos sinais medidos são visualizadas.
Como se trata a subdetecção?
O tratamento não é medicamentoso — após a interrogação e o esclarecimento da causa, o médico reprograma o limiar de sensibilidade do aparelho (monitorando para garantir que isso não cause oversensing) ou, se a causa for mecânica (deslocamento, fratura do eletrocateter), realiza a reposição ou substituição do eletrocateter.
Como a subdetecção difere da hiperdetecção (oversensing)?
São problemas opostos: na subdetecção (undersensing), o aparelho não enxerga o sinal próprio real e aplica estímulos excessivos; na hiperdetecção (oversensing), ele interpreta sinais externos como atividade própria e inibe incorretamente o estímulo necessário, causando pausas.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.