Taquicardia mediada por marcapasso (PMT) no ECG

Como aparece no ECG

No traçado, observa-se uma taquicardia regular com complexos QRS largos e estimados; a morfologia geralmente corresponde ao padrão habitual de estimulação ventricular do paciente. Na estimulação da ponta do ventrículo direito, observa-se mais frequentemente uma morfologia semelhante a BRE, mas o eixo elétrico é variável e depende da posição do eletrodo, do tamanho do coração e das características da ativação miocárdica — o desvio para esquerda/superior não é obrigatório. Uma frequência estável próxima à frequência máxima de rastreamento (UTR) apoia o diagnóstico, mas não é obrigatória: a taquicardia também pode ocorrer abaixo do UTR devido à influência do intervalo VA, do PVARP e dos algoritmos do dispositivo; ao mesmo tempo, a frequência não excede o limite programado do UTR.

No ECG de superfície, pode ser visível uma onda P antes do QRS estimulado, mas a confirmação da sequência AS (atrial sensed) → VP (ventricular paced) requer a análise do canal de marcadores do programador ou do eletrograma do dispositivo — não é possível visualizar a marca de detecção atrial apenas pelo registro de superfície. Após o QRS, nota-se frequentemente uma onda P retrógrada, muitas vezes negativa nas derivações inferiores II, III, aVF, mas este não é um sinal obrigatório: dependendo do tamanho do intervalo VA, ela pode se localizar no final do QRS, no segmento ST, na onda T ou ser indistinta em meio a esses elementos. É justamente a P retrógrada, caso seja detectada pelo eletrodo atrial, que dispara o próximo estímulo ventricular — fechando assim o circuito.

Na telemetria e na análise dos canais de marcadores do marcapasso, observa-se a sequência característica: EV ou perda de comando → condução VA retrógrada → detecção pelo canal atrial → início do atraso AV → estimulação ventricular → novamente ativação atrial retrógrada. O início da taquicardia é súbito, frequentemente logo após uma extrassístole ventricular isolada.

Mecanismo

A base é uma taquicardia funcional em circuito fechado (endless-loop), e não um circuito anatômico de reentrada através do eletrodo. O ramo anterógrado é o funcionamento do próprio dispositivo: detecção do evento atrial, atraso AV programado e estimulação ventricular (VP). O ramo retrógrado é a condução VA própria, mais frequentemente através do nodo AV, mais raramente através de uma via acessória: o estímulo ventricular é conduzido retrogradamente para os átrios, gerando uma ativação atrial retrógrada que o eletrodo atrial registra como um evento atrial próprio (mas não conduz por si mesmo). O fator desencadeante é uma extrassístole ventricular, perda de comando atrial, não detecção atrial ou outro evento após o qual a ativação atrial retrógrada cai fora do PVARP e é reconhecida pelo dispositivo. O marcapasso, programado para rastrear o ritmo atrial, inicia o atraso AV após essa detecção e emite um novo estímulo ventricular — que é novamente conduzido de forma retrógrada para o átrio. O circuito se fecha e se repete com uma frequência que geralmente é próxima ao UTR, mas é determinada pela combinação do UTR, intervalo VA, PVARP, atraso AV e algoritmos do dispositivo, podendo ser inferior ao UTR.

Causas

• Condução ventriculoatrial (retrógrada) preservada em paciente com marcapasso
• Extrassístole ventricular como gatilho
• Não detecção atrial ou perda de comando atrial, criando condições em que o evento atrial retrógrado subsequente será reconhecido e rastreado pelo dispositivo
• Período refratário atrial pós-ventricular (PVARP) curto, que não protege contra a detecção da P retrógrada
• Deslocamento ou desposicionamento do eletrodo atrial
• Modo com detecção atrial e rastreamento, por exemplo, DDD/DDDR ou VDD; no modo VVI convencional, a PMT clássica é impossível

O que não confundir

• Taquicardia sinusal com rastreamento adequado pelo marcapasso — a frequência aumenta/diminui gradualmente junto com o ritmo sinusal, não ficando fixa no limite superior
• Taquicardia atrial ou flutter atrial conduzidos através do marcapasso em modo de rastreamento (taquicardia controlada por sensor ou rastreada) — quadro semelhante, mas o gatilho e a origem do ritmo atrial são diferentes; a análise dos canais de marcadores do programador ajuda a diferenciar
• Taquicardia ventricular — na PMT, os complexos QRS possuem a morfologia da estimulação ventricular habitual (estável, conhecida pelo ECG prévio com marcapasso), enquanto a TV pode diferir em morfologia dos complexos estimados
• Endless-loop tachycardia é um sinônimo de PMT, não uma entidade separada

Significado clínico e conduta

A PMT geralmente não é uma arritmia diretamente fatal e não leva à fibrilhação ventricular, mas pode causar redução acentuada do débito cardíaco, hipotensão, isquemia ou piora da insuficiência cardíaca, especialmente em pacientes dependentes de estimulação ou quando a taquicardia persiste por muito tempo — portanto, requer avaliação e interrupção. Quando a PMT é confirmada, um especialista em dispositivos pode interromper temporariamente o rastreamento com a ajuda de um programador. A aplicação de ímã às vezes é usada como medida diagnóstica ou de emergência em marcapassos convencionais com resposta magnética conhecida e sob monitoramento, mas a resposta ao ímã é programável e não universal; nos CDI, o ímã geralmente desliga a terapia de taquiarritmias e não coloca o dispositivo em estimulação assíncrona; não se deve aplicar o ímã sem controle, pois na presença de ritmo próprio do paciente a estimulação assíncrona pode causar competição de comandos. Em caso de instabilidade hemodinâmica, adota-se o suporte avançado de vida padrão e consulta imediata com um especialista em dispositivos. A medida eletiva é a reprogramação: prolongamento do PVARP, otimização do atraso AV, eliminação das causas de condução VA ou detecção errônea, ativação do algoritmo de reconhecimento automático e interrupção da PMT (presente na maioria dos marcapassos modernos); a alteração da frequência máxima de rastreamento é considerada individualmente, pois apenas limita a frequência possível da taquicardia sem eliminar o mecanismo. É necessária a consulta com um especialista em estimulação cardíaca para a correção dos parâmetros e, se necessário, o controle da posição dos eletrodos.

Erros frequentes na interpretação

• Procurar a onda P retrógrada apenas em um único local fixo (por exemplo, apenas no segmento ST) e não percebê-la com outra posição do intervalo VA
• Confundir a PMT com uma taquiarritmia atrial conduzida pelo marcapasso sem analisar os canais de marcadores do programador
• Considerar a coincidência da frequência da taquicardia com a frequência máxima de rastreamento como uma condição obrigatória e rejeitar o diagnóstico de PMT se a frequência for inferior
• Esquecer que a PMT clássica requer um modo com detecção atrial e rastreamento (DDD/DDDR ou VDD) — tal taquicardia é impossível no modo VVI
• Não relacionar o início da taquicardia com uma extrassístole ventricular isolada anterior no traçado

Perguntas frequentes

Termos relacionados

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Fontes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.