Critérios eletrocardiográficos
- O artefato de estimulação (espícula) é muito curto, em torno de 0,1–2 ms; ele surge simultaneamente em todas as derivações, mas sua visibilidade varia em cada derivação — a ausência de espícula em uma derivação não prova a sua ausência
- Na estimulação atrial: espícula antes da onda P, a forma da P difere do ritmo sinusal próprio e depende da localização do eletrodo
- Na estimulação miocárdica do ventrículo direito: espícula antes de um complexo QRS largo (geralmente ≥ 120 ms); na estimulação do sistema de condução, a largura do QRS pode estar próxima do normal
- A morfologia típica de um complexo ventricular imposto a partir do ápice do VD assemelha-se a um bloqueio de ramo esquerdo com desvio do Eixo Elétrico do Coração (EEC) para a esquerda
- Na estimulação biventricular (ressincronizadora), a morfologia do QRS costuma ser diferente: frequentemente apresenta um R dominante em V1 (lembrando um BRE/BDD) e um QRS mais estreito do que na estimulação exclusivamente do ventrículo direito, mas este não é um achado obrigatório
- Na estimulação bicameral, são possíveis duas espículas (atrial e ventricular) com um atraso AV programado entre elas, mas em AS-VP ou AP-VS apenas uma espícula é visível ou a estimulação está ausente devido à atividade própria preservada; o modo é confirmado pela interrogação do marca-passo
- Avaliar a captura de cada impulso de saída destinado à estimulação, considerando que a resposta pode ser oculta, fundida com o próprio complexo (fusion/pseudofusion) ou cair no período refratário — a ausência evidente de P/QRS após a espícula em vários complexos indica falha de captura
- Avaliar se existem complexos próprios (não impostos) e como eles se relacionam com as espículas — este é um ponto de referência para o suposto funcionamento da detecção (sensing), que é confirmado em definitivo pelo programador
Como aparece no ECG
O artefato de estimulação é um "pico" (spike) muito curto com duração de cerca de 0,1–2 ms, gerado pelo impulso do marca-passo. Eletricamente, ele surge simultaneamente em todas as derivações, mas a visibilidade varia: em algumas derivações é nítido, em outras quase imperceptível — isso depende da projeção do vetor do impulso e dos filtros do eletrocardiógrafo, e não de uma avaria do aparelho. A ausência de uma espícula visível em uma derivação isolada não prova a sua ausência; é necessário analisar todas as 12 derivações.
Na estimulação atrial (eletrodo geralmente no apêndice atrial direito), a espícula precede a onda P. Na estimulação do apêndice atrial direito, a onda P geralmente permanece positiva nas derivações inferiores (II, III, aVF), uma vez que o vetor de despolarização é predominantemente inferior, mas a forma e o eixo da onda P diferem do ritmo sinusal e dependem da fusão com a ativação própria. Uma onda P negativa ou bifásica nas derivações inferiores é mais característica de uma localização atrial baixa ou septal inferior do que da estimulação típica do apêndice do AD.
Na estimulação ventricular do miocárdio do ventrículo direito (eletrodo no ápice — a variante mais comum), a espícula precede um complexo QRS largo e deformado, frequentemente ≥ 120 ms. A morfologia lembra um bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His: onda S larga em V1, onda R larga em I, aVL; o EEC frequentemente está desviado para a esquerda ou é indefinido, pois a despolarização ocorre do ápice para a base e da direita para a esquerda — lentamente através do miocárdio, contornando o sistema His-Purkinje. Na estimulação do sistema de condução cardíaco (feixe de His, região do ramo esquerdo), o QRS pode permanecer estreito ou moderadamente alargado, pois a ativação utiliza parcial ou totalmente as vias de condução fisiológicas.
Na estimulação bicameral (DDD), são possíveis duas espículas — atrial e ventricular — com um atraso AV programado entre elas. No entanto, nesse modo, um dos canais frequentemente é inibido pela atividade própria (variantes AS-VP, AP-VS), de modo que apenas uma espícula pode ser visível no traçado ou a estimulação pode estar totalmente ausente; o atraso AV após um evento atrial imposto ou próprio pode diferir por programação. Duas espículas consecutivas são um achado frequente, mas não absoluto em DDD; o modo e os parâmetros devem ser confirmados pela interrogação do dispositivo.
Na estimulação biventricular (terapia de ressincronização cardíaca), um eletrodo é adicionado ao seio coronário para estimular o ventrículo esquerdo; o QRS resultante frequentemente, mas não obrigatoriamente, é mais estreito do que na estimulação isolada do ventrículo direito e muitas vezes apresenta uma onda R dominante em V1. A morfologia depende muito da posição do eletrodo VE, da sequência de estimulação e da fusão com a condução própria, portanto, não é possível julgar com segurança o tipo de TRC apenas por um ECG sem os dados do dispositivo.
Em complexos totalmente estimulados no ventrículo, esperam-se alterações secundárias da repolarização — o segmento ST e a onda T geralmente, mas não obrigatoriamente em cada derivação, são discordantes em relação ao QRS (apontam na direção oposta). Alterações do ST-T concordantes ou excessivamente discordantes exigem avaliação para ischemia com o uso dos critérios modificados de Sgarbossa e do contexto clínico, e não devem ser classificadas automaticamente como normais.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
O marca-passo cardíaco emite um impulso elétrico através de um eletrodo implantado no átrio e/ou ventrículo. O impulso despolariza o miocárdio no ponto de contato do eletrodo, e a onda de ativação se propaga a partir desse ponto, e não do marca-passo fisiológico (nó sinusal ou sistema His-Purkinje). Portanto, a direção e a velocidade da despolarização são alteradas: o complexo imposto atrial difere na forma da onda P. Na estimulação convencional do miocárdio do ventrículo direito, o QRS geralmente é largo, pois a ativação se propaga lentamente pelo miocárdio, contornando o sistema de condução rápida; na estimulação do próprio sistema de condução (feixe de His, ramo esquerdo), o QRS pode permanecer estreito ou moderadamente alargado, uma vez que a via de condução fisiológica é utilizada. Os marca-passos modernos funcionam sob demanda (demand): o impulso é emitido apenas se nenhuma atividade própria for detectada no tempo programado (detecção, sensing); se houver ritmo próprio, o estímulo é inibido.
Causas
- Doença do nó sinusal, bradiarritmias
- Bloqueio atrioventricular total e de alto grau
- Bloqueio de Mobitz II adquirido e bloqueio AV sintomático de 2º grau — indicações comuns para estimulação permanente; no bloqueio 2:1, não é possível distinguir com segurança entre Mobitz I e Mobitz II apenas por um ECG, sendo necessária a elucidação do nível do bloqueio (largura do QRS, testes, EEF) e da significância clínica, especialmente na presença de sintomas ou sinais de bloqueio infra-hissiano
- Insuficiência cardíaca crônica com FE reduzida e QRS largo — indicação específica para terapia de ressincronização cardíaca (TRC) segundo os critérios das diretrizes (FE, largura e morfologia do QRS, status clínico)
- Estado pós-ablação do nó AV
- Prevenção de morte súbita cardíaca em pacientes com alto risco de arritmias ventriculares malignas (incluindo canalopatias e miocardiopatias selecionadas) — cardiodesfibrilador implantável (CDI) com função de marcapasso, e não um marca-passo convencional
O que não confundir
- Ritmo próprio com BRE — diferença: ausência de espícula de estimulação antes do QRS.
- Extrassístole ventricular — a morfologia é semelhante à de um complexo imposto, mas não há espícula prévia nem relação fixa com o evento atrial.
- Infarto do miocárdio em paciente com marca-passo — avaliação por critérios alterados (critérios modificados de Sgarbossa), uma vez que a morfologia basal já é larga e discordante.
- Artefato de interferência da rede elétrica — ao contrário da espícula de estimulação, não está temporalmente associado aos complexos e não possui um intervalo fixo antes do QRS.
- Pseudofusão e fusão com o QRS próprio — o complexo é formado parcialmente pela excitação própria e parcialmente pelo estímulo, com morfologia intermediária entre a estimulada e a própria; não confundir com falha de captura.
Significado clínico e conduta
A própria presença de ritmo estimulado não é uma patologia, mas sim um dispositivo em funcionamento. O ECG avalia sinais de estimulação, suposta captura e suposta detecção, mas a avaliação definitiva dos parâmetros, bateria, eletrodos e frequência programada requer a interrogação do marcapasso por programador: a frequência depende do modo, histerese, resposta de frequência (rate response), condução AV própria e fusão, não sendo possível determiná-la com segurança apenas por um traçado.
A ausência de onda P ou QRS após um impulso de saída individual destinado à estimulação é um motivo para pensar em falha de captura (por exemplo, devido a deslocamento do eletrodo, esgotamento da bateria, perfuração, aumento do limiar de estimulação), mas deve-se considerar a possibilidade de resposta oculta, fusão/pseudofusão e o impacto do impulso no período refratário; em caso de dúvida, examinam-se outras derivações, registro longo e dados do dispositivo.
Espículas no ritmo próprio antes do tempo esperado indicam falta de detecção (undersensing) da atividade própria ou estimulação assíncrona/outra programada; a hiperdetecção (oversensing), ao contrário, causa mais frequentemente a supressão das espículas esperadas e pausas, em vez de seu aparecimento. Na suspeita de qualquer uma dessas disfunções, especialmente em pacientes dependentes de marcapasso, é necessária uma verificação urgente com programador; adicionalmente — encaminhamento a um arritmologista e radiografia de tórax para avaliar a posição dos eletrodos. Na avaliação de isquemia durante estimulação ventricular, utilizam-se critérios modificados (equivalentes aos critérios de Sgarbossa), uma vez que os critérios habituais de ST-T não se aplicam a um QRS estimulado largo e discordante.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar a ausência de espícula visível em algumas derivações como ausência total — analisar todas as 12 derivações.
- Interpretar um QRS estimulado largo como sinal de isquemia ou bloqueio de ramo sem levar em conta o contexto da estimulação.
- Não avaliar o intervalo entre a espícula atrial e a ventricular na estimulação bicameral e esquecer que, no modo DDD, frequentemente apenas uma espícula é visível.
- Confundir um complexo de fusão (fusion beat) com falha de captura.
- Equiparar automaticamente o bloqueio 2:1 a Mobitz II e esquecer que alterações discordantes de ST-T em complexos estimulados são uma normalidade esperada, mas alterações concordantes exigem avaliação para isquemia.
1. Qual sinal no ECG indica estimulação ventricular a partir do ápice do ventrículo direito?
A estimulação a partir do ápice do VD gera uma excitação que se propaga de forma atípica pelo miocárdio, formando um QRS largo com morfologia de BRE e desvio do eixo para a esquerda.
2. O que indica a ausência de captura (loss of capture) na estimulação cardíaca?
A captura significa que o impulso do marcapasso causou despolarização miocárdica; a ausência consistente de P ou QRS de resposta após o impulso, não explicada por fusão ou período refratário, indica falha de captura.
3. Por que não se pode usar os critérios padrão de ST ao avaliar isquemia em ritmo ventricular estimulado?
O complexo estimulado largo e discordante tem mecanismo semelhante ao BRE; portanto, para avaliar isquemia, aplicam-se critérios modificados (adaptados), e não os limiares usuais de elevação do ST.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o ritmo estimulado do bloqueio de ramo esquerdo próprio?
O principal sinal é a presença de uma espícula de estimulação imediatamente antes de um complexo QRS largo. No BRE próprio, não há espícula e o início do QRS é suave, sem artefato vertical agudo.
O QRS largo na estimulação ventricular é perigoso?
Um complexo largo na estimulação convencional do miocárdio do VD é uma consequência esperada da estimulação a partir de um único ponto e não é perigoso por si só. Deve-se prestar atenção não à largura, mas à presença de captura após cada impulso de saída e a sinais de detecção adequada.
É possível ver infarto do miocárdio na vigência de ritmo de marcapasso?
Sim, mas os critérios padrão de elevação do ST não funcionam devido ao complexo discordante primariamente largo. Utilizam-se critérios modificados, semelhantes aos critérios de Sgarbossa, adaptados para o ritmo estimulado.
Por que a espícula não é visível em todas as derivações?
A espícula surge eletricamente de forma simultânea em todas as derivações, mas sua amplitude e visibilidade no traçado dependem da projeção do vetor do impulso do marcapasso sobre o eixo de uma derivação específica, bem como dos filtros do eletrocardiógrafo. Trata-se de uma variante da normalidade e não indica disfunção do dispositivo.
Qual é a diferença entre estimulação bicameral e unicameral no ECG?
Na estimulação bicameral em modo AP-VP, veem-se duas espículas consecutivas — atrial e ventricular — com um atraso AV programado entre elas. No entanto, com atividade própria preservada, uma das espículas frequentemente está ausente (AS-VP, AP-VS), ao passo que na estimulação unicameral pode haver em princípio apenas uma espícula — antes da onda P ou antes do QRS.
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Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Diretrizes AHA/ACCF/HRS para padronização do ECG, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.