Critérios eletrocardiográficos
- Antes da onda P — um artefato vertical estreito (espícula atrial), seguido por uma onda do tipo P própria ou induzida
- Após um evento atrial (estimulado ou próprio), inicia-se o atraso AV programável (AV delay); sua duração é individual, pode variar para eventos estimulados (paced) e detectados (sensed), e não deve ser equiparada automaticamente ao intervalo PQ
- Antes do complexo QRS — a segunda espícula (ventricular), caso a condução AV própria não ocorra durante o atraso AV
- QRS após a espícula ventricular largo (≥ 120 ms na estimulação miocárdica do VD), com onda T discordante
- A morfologia do QRS estimulado em V1 é mais frequentemente semelhante ao BRE (eletrodo na ponta do VD) — complexo negativo/rS em V1
- O ritmo e a frequência devem corresponder aos parâmetros programados — frequência inferior, frequência máxima de rastreamento (maximum tracking rate), resposta de frequência (sensor rate) e algoritmos ativos (histerese, busca de condução própria, mode switch); nem todo intervalo que foge de uma simples «faixa de frequência» indica mau funcionamento
- Na presença de ondas P e complexos QRS próprios, são possíveis variantes híbridas: apenas a espícula atrial, apenas a espícula ventricular ou a ausência de ambas (ritmo inibido)
Como aparece no ECG
A estimulação bicameral oferece quatro opções possíveis de funcionamento em cada ciclo, dependendo de a atividade própria conseguir ou não preceder o marcapasso:
| Variante | O que se observa |
|---|---|
| Estimulação total | Espícula antes de P, pausa (atraso AV), espícula antes de QRS, QRS largo |
| Estimulação atrial, condução AV própria | Espícula antes de P, ventrículos ativados por condução AV própria |
| P próprio, estimulação ventricular | Ondas P normais sem espícula, seguidas de espícula antes de QRS largo |
| Ritmo totalmente próprio | Sem espículas — marcapasso inibido, ECG convencional visível |
Espícula — um artefato estreito de alta amplitude com duração de alguns milissegundos; em sistemas bipolares modernos, pode ser de baixa amplitude e pouco perceptível. Sua visibilidade depende da polaridade do eletrodo, do tipo de sistema e dos filtros de gravação, por isso é necessário examinar todas as derivações — frequentemente a espícula é mais visível nas derivações periféricas e em V1. A onda P estimulada frequentemente difere em formato da onda P sinusal. O QRS estimulado a partir do ápice do ventrículo direito na estimulação miocárdica convencional é largo, com um padrão que lembra o bloqueio de ramo esquerdo (complexo negativo em V1, R alta em I e aVL), frequentemente acompanhado de desvio do eixo elétrico para a esquerda, embora isso seja variável e dependa da posição do eletrodo e da anatomia. Na estimulação de outros locais (septal, feixe de His, ramo esquerdo), o formato do QRS é diferente e pode ser significativamente mais estreito, chegando a ser próximo ao normal.
Mecanismo
O marcapasso bicameral possui dois eletrodos — no átrio direito e no ventrículo direito (frequentemente no ápice, ou na região septal ou do sistema de condução). O dispositivo detecta constantemente a atividade elétrica própria em ambas as câmaras e emite um estímulo apenas quando a câmara necessária não se ativa por conta própria dentro de um intervalo de tempo preestabelecido. Após um evento atrial (próprio ou induzido), inicia-se a contagem do atraso AV programado; se, durante esse tempo, o impulso próprio não alcançar o ventrículo, um estímulo ventricular é emitido. Essa lógica mantém a sequência fisiológica de contração atrial e ventricular e protege contra bradicardia em ambas as câmaras.
Indicações de implante
- Bloqueio AV de 2º grau Mobitz II, bloqueio AV avançado, bloqueio AV total com função do nó sinusal preservada
- Síndrome do nó sinusal enfermo com indicações de estimulação e necessidade de preservar a sincronia AV
- Síndrome de bradicardia-taquicardia
- Prevenção da síndrome do marcapasso em pacientes para os quais a estimulação ventricular unicameral não é adequada
- Alguns casos de cardiomiopatia hipertrófica com obstrução da via de saída (de forma restrita, conforme indicação)
O que não confundir
- Estimulação atrial unicameral — apenas um tipo de espícula, antes de P; geralmente os ventrículos são ativados por condução AV própria, o QRS pode ser largo na vigência de bloqueio de ramo pré-existente ou outro distúrbio de condução intraventricular, e, caso ocorra bloqueio AV, pode não haver resposta ventricular adequada
- Estimulação ventricular unicameral (VVI) — apenas espícula antes do QRS, sem espícula antes de P; a atividade atrial não é monitorada nem utilizada pelo dispositivo para sincronização, embora a onda P possa coincidir acidentalmente no tempo com o estímulo ou ocorrer uma relação reprodutível em caso de condução retrógrada
- Taquicardia mediada por marcapasso (PMT) — taquicardia por reentrada em alça interminável (endless-loop tachycardia): estímulo ventricular → condução retrógrada para os átrios → detecção da onda P retrógrada → novo estímulo ventricular na frequência máxima de rastreamento; confirmada por interociação do dispositivo, sendo o teste do ímã e a reprogramação realizados apenas sob condições controladas por um especialista
- Complexo próprio com BRE — ausência de espícula prévia; procurar o artefato de estímulo com atenção em alta sensibilidade de registro
- Artefato de interferência da rede elétrica de 50 Hz — repete-se com frequência constante, independentemente do ciclo cardíaco, sem relação com P ou QRS
Significado clínico e conduta
Na interpretação do ECG com marcapasso bicameral, deve-se avaliar: se há captura (cada espícula é seguida pela respectiva onda P ou complexo QRS), se há detecção adequada (o marcapasso não dispara estímulo sobre a onda P própria nem deixa de detectar a atividade própria), se a sincronia AV é mantida e se o ritmo corresponde aos parâmetros programados — frequência inferior, frequência máxima de rastreamento, frequência do sensor e algoritmos ativos. A ausência de resposta após a espícula (há espícula, mas não há onda P ou QRS) é um sinal de falha de captura e de possível mau funcionamento do sistema de estimulação. Em um paciente dependente de marcapasso ou com instabilidade hemodinâmica, esta é uma condição com risco de vida: exige conduta de reanimação imediata, monitorização e prontidão para estimulação temporária ou transcutânea. Mesmo em um paciente estável, não considerado dependente de marcapasso, a falha de captura exige avaliação urgente e interociação do dispositivo com monitorização, de preferência no mesmo dia, e não em uma consulta de rotina agendada — o mau funcionamento pode progredir. Um prazo menos urgente só é aceitável após avaliação presencial por um especialista. Quaisquer achados duvidosos justificam a avaliação por um especialista em estimulação cardíaca artificial; a interpretação autônoma da função do firmware baseada em um único ECG é limitada.
Erros frequentes na interpretação
- Confundir QRS largo estimulado com extrassístole ventricular ou TV
- Não notar uma espícula bipolar de pequena amplitude e classificar erroneamente como «distúrbio de detecção» quando o estímulo possui simplesmente baixa amplitude
- Confundir o atraso AV fisiológico do programador com o prolongamento patológico do intervalo PQ
- Esquecer que, na presença de boa condução AV própria, a espícula ventricular pode estar ausente em alguns ciclos — isso geralmente representa inibição normal da estimulação ventricular (por evento, atraso AV programado ou outras configurações), e não mau funcionamento; a causa exata é estabelecida por interociação do dispositivo
- Diagnosticar infarto do miocárdio com base no QRS estimulado sem utilizar os critérios modificados de Sgarbossa (Smith)
1. O que indica falha de captura na estimulação bicameral?
Falha de captura significa que o estímulo elétrico não provocou resposta miocárdica — há espícula, mas não há resposta.
2. Qual é o formato mais frequente do QRS estimulado na estimulação miocárdica convencional com o eletrodo no ápice do ventrículo direito?
A ativação começa no ventrículo direito e se propaga para a esquerda com atraso, o que produz um padrão semelhante ao BRE, com um complexo negativo em V1.
3. O que geralmente significa a ausência do espícula ventricular em alguns ciclos de um marca-passo DDD com condução AV própria normal?
Isso geralmente corresponde à inibição normal da estimulação ventricular durante a condução AV própria oportuna; a interrogação do dispositivo é necessária para determinar a causa específica.
Perguntas frequentes
Em que a estimulação bicameral difere da unicameral?
Na estimulação unicameral (AAI ou VVI), o eletrodo e o estímulo atuam em apenas uma câmara — átrio ou ventrículo. Na bicameral (DDD), há eletrodos em ambas as câmaras e o dispositivo mantém a sequência sequencial de contração com um atraso AV entre elas.
A estimulação bicameral é perigosa por si só?
Não, este é um modo de operação fisiológico do marca-passo destinado a manter a sequência normal de contrações. O perigo não reside no modo em si, mas em possíveis disfunções — perda de captura, falha de detecção ou desenvolvimento de taquicardia mediada por marcapasso.
Como saber pelo ECG que o marca-passo está operando no modo DDD?
O código NBG não pode ser confirmado diretamente por um único ECG — é necessário interrogar o programador. No entanto, a presença de duas espículas separadas (antes da onda P e antes do QRS) com uma pausa entre elas indica um sistema bicameral e operação sincronizada AV.
Por que a espícula ventricular às vezes está ausente com um marca-passo bicameral?
Se a condução AV própria ocorrer dentro do tempo do atraso AV programado, o dispositivo não emite o estímulo ventricular. Isso geralmente é a inibição normal por evento e não um sinal de mau funcionamento, embora a causa exata desse comportamento só possa ser determinada interrogando o dispositivo.
É possível diagnosticar infarto pelo ECG durante o ritmo estimulado?
A interpretação habitual do segmento ST-T durante a estimulação ventricular é significativamente limitada devido ao QRS alargado. Os critérios originais e modificados de Sgarbossa (Smith) são aplicados em conjunto com os dados clínicos e a evolução eletrocardiográfica, mas um resultado negativo não exclui isquemia aguda.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, edição atual
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.