Critérios eletrocardiográficos
- Falha de captura (failure to capture): após o spike do marca-passo, não há o complexo QRS esperado (na estimulação ventricular) ou a onda P (na atrial); o aparecimento de um complexo de natureza diferente após o spike (por exemplo, um QRS próprio através do nó AV após um estímulo atrial ineficaz) não exclui a failure to capture
- Ausência de estimulação (failure to pace / output failure): não há spike durante a estimulação esperada e não suprimida de acordo com a frequência programada e a pausa; a ausência de spike devido a falso oversensing é uma supressão inadequada (inappropriate inhibition) e não um output failure comprovado, cuja diferenciação requer telemetria
- Falha de detecção, undersensing: o marca-passo não percebe a própria atividade cardíaca e aplica o spike fora das regras de timing — os spikes se sobrepõem às ondas P ou QRS próprias, inclusive na onda T (risco de induzir arritmia)
- Hipersensibilidade (oversensing): o spike esperado não é aplicado a tempo devido à percepção falsa de um artefato (miopotencial, onda T, interferência eletromagnética) como uma contração própria — no ECG, observa-se uma pausa patológica
- Avalie o intervalo do spike até o complexo: na captura normal, spike atrial → onda P após o atraso fisiológico, spike ventricular → QRS imediatamente após ele
- Compare a frequência de estimulação medida com a frequência básica programada — a discrepância indica uma falha, mas leve em conta a histerese, rate response, modos MVP/AAI-DDD e o timing AV, nos quais a ausência de spike é fisiológica
- Verifique a morfologia do QRS estimulado: na estimulação do ápice do VD, a morfologia frequentemente se assemelha ao BRE, o eixo muitas vezes é desviado para a esquerda, mas pode variar dependendo do ponto de estimulação, da anatomia e de fusion; a mudança na morfologia sem alteração de programação é suspeita de deslocamento do eletrodo e requer comparação com o ECG anterior, limiares/impedância e radiografia
- Exclua um falso mau funcionamento: um complexo próprio que cai no período refratário programado ou no período de blanking do dispositivo pode imitar uma falha de detecção, embora este seja o comportamento normal do aparelho
Como aparece no ECG
Funcionamento normal de um marca-passo ventricular unicameral: artefato de estímulo muito estreito (geralmente cerca de 0,5–2 ms; sua visibilidade depende da derivação e geralmente é máxima na derivação orientada ao longo do vetor de estímulo), imediatamente seguido pelo complexo QRS; na estimulação tradicional do ápice do VD, é largo, como no bloqueio de ramo (frequentemente com morfologia de BRE). Na estimulação fisiológica do sistema de condução (feixe de His, região do ramo esquerdo) ou com um complexo de fusion significativo, o QRS pode ser estreito ou apenas moderadamente alargado. Na estimulação atrial, o spike precede a onda P, seguida por um QRS próprio ou estimulado, dependendo do modo.
Na falha de captura, o spike está presente, mas a despolarização esperada da câmara correspondente não ocorre: após o spike ventricular, não há QRS estimulado; após o atrial, não há a onda P esperada. Se, após esse spike, ainda aparecer um complexo de outra natureza (por exemplo, uma contração ventricular própria conduzida através do nó AV após um estímulo atrial ineficaz), isso não comprova a captura atrial e não exclui a failure to capture — o que importa é exatamente a despolarização da câmara onde o spike foi aplicado. A falha pode ser isolada (um único spike) ou contínua (cada spike falha em capturar).
Na ausência de estímulo, em um cenário de estimulação esperada e não suprimida, o spike simplesmente não aparece — o traçado mostra um intervalo RR prolongado sem artefato no local correto. É importante distinguir isso de um estímulo suprimido fisiologicamente (evento próprio reconhecido corretamente) e de características de programação (hysteresis, rate response, modos de chaveamento AAI-DDD).
No undersensing, os spikes são aplicados fora do cronograma: aparecem onde a detecção do ritmo próprio deveria ter funcionado, às vezes diretamente sobre a onda T ou o QRS — é importante avaliar se o spike cai no período vulnerável (risco de indução de taquicardia ventricular).
No oversensing, pelo contrário, o marca-passo "esconde" os spikes que deveriam estar presentes, interpretando um ruído (tremor muscular, campo eletromagnético, dupla contagem da onda T) como atividade própria; o resultado é uma pausa injustificada ou bradicardia no traçado.
É útil observar um registro longo nas derivações II ou V1, onde o spike e o complexo se separam com mais clareza, e comparar os intervalos entre os spikes com a frequência básica programada.
Mecanismo
O marca-passo opera em um ciclo: sensensing (detecção da atividade elétrica própria do átrio e/ou ventrículo) → decisão sobre a necessidade de estímulo → se necessário, emissão do impulso (output) através do eletrodo → captura do miocárdio (capture), ou seja, despolarização do tecido no ponto de contato com a propagação da excitação.
A falha pode ocorrer em qualquer uma das três etapas. Falha de captura — há impulso, mas a energia é insuficiente ou o contato do eletrodo com o miocárdio está comprometido (deslocamento, perfuração, fibrose ao redor da ponta, esgotamento da bateria, fratura do eletrodo, aumento do limiar de estimulação). Falha de detecção (undersensing) — o aparelho não enxerga o sinal próprio devido a baixa amplitude, fibrose ou sensibilidade incorretamente ajustada, aplicando o spike no momento errado. Hipersensibilidade (oversensing) — o aparelho interpreta potenciais espúrios como sinal cardíaco (miopotenciais dos músculos peitorais, onda T, interferência eletromagnética, fratura no isolamento do eletrodo) e inibe a estimulação quando ela era necessária.
Causas
- Deslocamento ou migração do eletrodo (mais comum nas primeiras semanas após o implante)
- Perfuração do miocárdio pelo eletrodo
- Esgotamento da bateria do gerador (end of life)
- Fratura ou falha de isolamento do eletrocateter
- Fibrose/cicatrização no local de contato do eletrodo (aumento do limiar de estimulação)
- Programação inadequada da sensibilidade ou da energia de saída
- Interferência eletromagnética (cauterização cirúrgica, ressonância magnética sem modo de compatibilidade, eletrodomésticos)
- Hipercalemia e outros distúrbios metabólicos que elevam o limiar de estimulação
- Infarto do miocárdio na zona de contato do eletrodo
- Certos medicamentos antiarrítmicos (por exemplo, propafenona, flecainida) que aumentam o limiar de captura; a intensidade do efeito depende do fármaco específico e do paciente
O que não confundir
- Falso mau funcionamento de detecção: um complexo próprio cai no período refratário programado ou no período de blanking do dispositivo e, portanto, não é considerado para sincronização — este pode ser o comportamento normal do aparelho e não uma avassalia
- Complexo de fusión normal (fusão do QRS próprio e do estimulado) — morfologia intermediária, não confundir com falha de captura
- Pseudofusão — o spike é aplicado sobre um QRS próprio já iniciado, mas não o altera completamente
- Modo magnético (resposta ao ímã): em muitos marca-passos (mas não todos), o ímã causa uma resposta magnética programada, frequentemente estimulação assíncrona com frequência fixa; o efeito exato depende do fabricante, modelo, carga da bateria e configurações, devendo ser interpretado de acordo com os dados do fabricante e do programador. Nos CDI, o ímã geralmente desativa a terapia de taquiarritmias, mas não converte o dispositivo para estimulação assíncrona padrão — essa regra dos marca-passos não deve ser aplicada aos CDI sem ressalvas
- Taquicardia mediada por marca-passo — não é uma falha de detecção, mas sim uma resposta patológica à condução retrógrada no modo DDD durante uma extrassístole atrial ou VE
Significado clínico e conduta
A falha de captura ou a ausência de estímulo em um paciente dependente de marca-passo (bloqueio AV total, assistolia sem ritmo próprio) apresenta o risco perigoso de desenvolvimento de síncope de Stokes-Adams, assistolia e parada circulatória. O undersensing com aplicação do spike na onda T pode, teoricamente, induzir taquicardia ou fibrilação ventricular, embora os marca-passo modernos apliquem impulsos de baixa energia e o risco seja baixo.
Para o médico em caso de suspeita de falha: registrar o achado em um eletrocardiograma de longa duração em múltiplas derivações, avaliar a hemodinâmica e os sintomas (pré-síncope, síncope, dispneia), realizar urgentemente a interrogação do dispositivo com um programador para verificar os limiares de comando, sensibilidade, impedância do eletrodo e carga da bateria — este é o método principal para avaliar a integridade elétrica do sistema. A radiografia de tórax é utilizada como método complementar para avaliar a posição dos eletrodos e danos mecânicos grosseiros (fratura com defeito visível, deslocamento), mas não exclui falha elétrica ou violação do isolamento e não substitui a telemetria. Também é necessário excluir causas eletrolíticas e medicamentosas. Em caso de falha clinicamente significativa — consulta de urgência com um cardiologista arritmologista/especialista em CIED para reprogramação ou substituição do sistema; em caso de bradicardia hemodinamicamente significativa antes da correção — estimulação temporária transcutânea ou transvenosa conforme indicação.
Erros frequentes na interpretação
- Confundir um pseudofusão fisiológica ou um complexo de fusão com falha de comando
- Não levar em conta o período refratário ou período de blanking do estimulador e chamar de undersensing uma detecção normal invisível
- Confundir o artefato de tremor muscular com a atividade elétrica própria e não reconhecer o verdadeiro oversensing
- Avaliar o funcionamento do marca-passo por um único registro curto sem monitoramento longo
- Não correlacionar o achado com os parâmetros programados do dispositivo (sem telemetria, o diagnóstico de falha é preliminar)
1. Qual sinal eletrocardiográfico é característico de falha de comando do marca-passo (failure to capture)?
A falha de comando significa que o impulso elétrico foi emitido, mas não causou a despolarização do miocárdio; portanto, não há o complexo esperado após a espícula.
2. O que ocorre na hipersensibilidade (oversensing) do marca-passo?
No oversensing, um sinal estranho (miopotencial, onda T, interferência) é reconhecido como uma contração própria, fazendo com que o marca-passo iniba a saída do impulso quando ele era necessário — no eletrocardiograma, observa-se uma pausa injustificada.
3. Qual achado no eletrocardiograma de um paciente com marca-passo NÃO é um sinal de mau funcionamento?
A pseudofusão é uma variante fisiológica em que a espícula coincide com uma despolarização própria já iniciada sem alteração significativa na morfologia do QRS; isso não é uma falha do dispositivo. As demais opções descrevem verdadeiros mau funcionamentos.
Perguntas frequentes
Como diferenciar falha de comando de um complexo de pseudofusão normal?
Na pseudofusão, a espícula é aplicada sobre um QRS próprio já iniciado, e a morfologia do complexo quase não muda. Na verdadeira falha de comando, após a espícula não há a despolarização correspondente da câmara por ela induzida: após a espícula ventricular não há QRS estimulado, após a atrial não há a onda P esperada. Um complexo próprio subsequente de outra natureza (por exemplo, conduzido através do nó AV após um estímulo atrial ineficaz) não exclui o failure to capture.
O mau funcionamento do marca-passo é perigoso?
Sim, especialmente em pacientes totalmente dependentes de estimulação (por exemplo, em bloqueio AV total). A falha de comando ou a ausência de estímulo nesses pacientes pode levar à asistolia e à síndrome de Stokes-Adams. Em pacientes com ritmo próprio preservado, a falha muitas vezes ocorre de forma assintomática.
O que é undersensing em termos simples?
Trata-se de sensibilidade insuficiente do marca-passo: ele não detecta a atividade elétrica própria do coração e emite o estímulo fora do cronograma, às vezes sobrepondo a espícula diretamente sobre o complexo próprio ou a onda T.
É possível diagnosticar o mau funcionamento do marca-passo apenas pelo eletrocardiograma sem o programador?
O eletrocardiograma permite suspeitar de falha através de artefatos característicos, mas o diagnóstico preciso (limiares de comando, impedância e integridade do eletrodo, carga da bateria) requer telemetria com o programador do dispositivo.
Qual é a diferença entre oversensing e undersensing?
No oversensing, o marca-passo confunde erroneamente uma interferência ou onda T com uma contração própria do coração e inibe injustificadamente o estímulo, o que resulta em uma pausa no eletrocardiograma. No undersensing, pelo contrário, o marca-passo não detecta a atividade própria real e emite uma espícula extra ou inadequada.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.