Critérios eletrocardiográficos
- Posição I — câmara estimulada: V (ventrículo), A (átrio), D (ambas as câmaras), O (sem estimulação)
- Posição II — câmara detetada: V, A, D ou O
- Posição III — resposta ao sinal detetado: I (inhibition, inibição do impulso), T (triggering, disparo do impulso), D (resposta dupla — I e T), O (sem resposta)
- Posição IV — funções programáveis: O — ausência, P — programação simples, M — programação multiparamétrica, C — comunicação, R — adaptação de frequência (rate modulation); no registo clínico, habitualmente utiliza-se apenas o R ou omite-se a quarta posição
- Posição V — estimulação multifocal (presença de estimulação em mais do que uma posição atrial e/ou ventricular): O, A, V, D — raramente utilizado, sendo frequentemente omitido na prática diária
- No ECG — pico de estimulação (espícula) antes da onda P (estimulação atrial) ou antes do complexo QRS (estimulação ventricular)
- Na estimulação miocárdica convencional do ventrículo direito, especialmente a partir do ápice — QRS largo com morfologia semelhante a BRE, frequentemente com desvio do eixo elétrico do coração para a esquerda/superior; na estimulação do sistema de His-Purkinje (His bundle pacing, left bundle branch area pacing), a morfologia é diferente e o QRS pode ser relativamente estreito
- Na estimulação biventricular (CRT) — o QRS é frequentemente mais estreito do que na estimulação isolada do ápice do VD, mas a largura e a morfologia são variáveis e não confirmam por si só a eficácia da CRT
Como aparece no ECG
O próprio código NBG não é um sinal eletrocardiográfico, mas sim um registo alfabético do modo que o médico visualiza no relatório ou no programador, avaliando as suas manifestações no traçado do ECG.
| Regime | O que é estimulado | O que é visto no ECG |
|---|---|---|
| AAI | átrio, deteção atrial, inibição na presença de onda P própria | espícula estreita antes da onda P, QRS próprio (estreito, na ausência de bloqueios) |
| VVI | ventrículo, deteção ventricular, inibição na presença de QRS próprio | na estimulação miocárdica convencional (mais frequentemente a partir do ápice do VD) — espícula antes de um QRS largo do tipo bloqueio de ramo esquerdo; na estimulação do sistema de condução (feixe de His, região do ramo esquerdo), o QRS pode ser estreito ou apresentar outra forma. O estimulador não monitoriza a onda P. No bloqueio AV, a onda P e os complexos QRS estimulados encontram-se habitualmente dissociados, mas, com a condução AV preservada, as ondas P próprias podem ser conduzidas para o QRS; são possíveis complexos de fusão e pseudofusão |
| DDD | ambas as câmaras são estimuladas e detetadas, resposta dupla (I e T) | pode ser: apenas espícula atrial com condução AV própria; apenas espícula ventricular após onda P própria (modo de seguimento [tracking] do ritmo atrial); duas espículas consecutivas com atraso AV programado — na presença de condução AV própria, a espícula ventricular é inibida |
| VVIR, DDDR | o mesmo + adaptação de frequência baseada num sensor (acelerómetro, ventilação minuto) | a morfologia é a mesma que em VVI/DDD; o R permite ao sensor aumentar a frequência de estimulação durante o esforço, quando necessário; nos modos de câmara dupla, a frequência também pode ser determinada pelo seguimento da atividade atrial |
A espícula de estimulação é um artefato de alta frequência curto, habitualmente com duração inferior a alguns milissegundos (a duração do impulso depende do dispositivo e da programação, sendo frequentemente de cerca de 0,2–1,0 ms); a visibilidade da espícula varia consoante as derivações e as configurações de registo. O intervalo entre a espícula e o início da onda P ou do QRS reflete a latência da excitação miocárdica após o impulso; a sua avaliação depende do local de estimulação, dos parâmetros do impulso e do registo.
Mecanismo
O marca-passo envia um impulso elétrico através do eletrocateter para uma câmara cardíaca, provocando a despolarização a partir do ponto de contacto do eletrocateter e não a partir do pacemaker fisiológico natural. Na estimulação miocárdica distante do sistema de condução (por exemplo, ápice do ventrículo direito), a excitação propaga-se pelo miocárdio mais lentamente do que através do sistema de His-Purkinje, gerando um QRS largo e deformado; na estimulação do próprio sistema de condução (feixe de His, região do ramo esquerdo), a excitação segue vias fisiológicas e o QRS pode manter-se estreito. A função de deteção (sensing) permite ao aparelho detetar a atividade elétrica própria da câmara e inibir o impulso planeado (inhibition) ou sincronizar com ele o impulso seguinte (triggering). A adaptação de frequência (R) adiciona um sensor que aumenta a frequência de estimulação durante o esforço físico, mimetizando a função do nó sinusal.
Causas
A escolha do modo é determinada pela indicação de estimulação:
- síndrome do nó sinusal doente — AAI(R) em doentes com condução AV estavelmente preservada ou DDD(R) com algoritmos para minimizar a estimulação ventricular desnecessária; perante o risco de desenvolvimento de bloqueio AV, o DDD(R) é preferível
- bloqueio AV completo em fibrilhação atrial crónica — VVI(R)
- em caso de bloqueio AV completo ou de alto grau com ritmo sinusal preservado, opta-se habitualmente por DDD(R); no bloqueio bifascicular, a estimulação permanente apenas está indicada na presença de sintomas previstos pelas diretrizes ou de evidência de perturbação significativa da condução AV (bloqueio AV intermitente/de alto grau documentado, condução infra-hissiana patológica segundo estudo eletrofisiológico), e não perante um achado isolado de bloqueio no ECG
- terapia de ressincronização cardíaca (TRC) — estimulação biventricular, considerada com base num conjunto de critérios das diretrizes: habitualmente na insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção reduzida apesar de terapêutica médica otimizada, com um QRS suficientemente largo, especialmente com morfologia típica de bloqueio de ramo esquerdo; os limiares específicos dependem do ritmo (sinusal/FA) e da situação clínica. CRT-P/CRT-D designa o tipo de dispositivo, sendo o modo de estimulação adicionalmente codificado pelo NBG
O que não confundir
- QRS largo espontâneo por bloqueio de ramo esquerdo sem espícula — distinguir pela ausência do pico de estimulação antes do complexo
- Extrassístole ventricular — não está relacionada com a frequência programada do estimulador e não é precedida por espícula
- Pseudofusão e fusão de complexos ventriculares (complexos de fusão) — QRS de morfologia intermédia entre o próprio e o estimulado, não constituindo um erro do estimulador, mas sim um fenómeno normal decorrente da competição entre o ritmo próprio e o imposto
- Falha de captura (ausência de resposta miocárdica à espícula) — distinguir pela presença de espícula sem onda P ou QRS subsequente
Significado clínico e conduta
A compreensão do código NBG é necessária para que o médico interprete corretamente o ECG num doente com um dispositivo implantado: sem o conhecimento do modo programado, é fácil confundir o funcionamento normal do estimulador (por exemplo, modo de espera VVI com espículas raras) com uma avaria. Na análise do ECG, o médico deve: esclarecer o tipo e o modo do dispositivo através do relatório ou questionar o doente sobre o modelo; avaliar a presença e regularidade das espículas, bem como a sua relação com a onda P e o QRS; verificar sinais de falha de captura (espícula sem resposta) e de falha de deteção. Aqui distinguem-se dois mecanismos: undersensing — o estimulador não reconhece a atividade elétrica própria e emite um impulso demasiado cedo ou sobrepõe-se a um evento próprio; oversensing — o estimulador reconhece ruído ou um sinal inadequado como atividade cardíaca e inibe indevidamente a estimulação. Muitas vezes, um único ECG não permite distinguir com segurança estes mecanismos — perante a suspeita de falha de deteção, é necessária uma interrogação urgente do dispositivo com o programador e a avaliação do estado do doente. Em doentes com pacemaker e suspeita de enfarte do miocárdio, a morfologia do QRS do tipo bloqueio de ramo esquerdo dificulta a avaliação direta da elevação do segmento ST — para tal, aplicam-se os critérios modificados de Sgarbossa (Smith).
Erros frequentes na interpretação
- Confundir a espícula de estimulação com um artefato ou onda Q
- Interpretar o funcionamento normal do modo de espera (espículas raras durante o ritmo próprio) como bradicardia ou avaria
- Não ter em conta que, no modo DDD, a espícula antes do QRS pode estar ausente se apenas o canal atrial for ativado e a condução AV for própria
- Avaliar as alterações do segmento ST num QRS estimulado sem aplicar os critérios de Sgarbossa/Smith
- Confundir o complexo de fusão com um defeito de captura, e o oversensing com o undersensing sem interrogar o dispositivo
1. O que significa a letra I na terceira posição do código NBG?
A letra I (inhibition) significa que, ao detetar um sinal próprio na câmara detetada, o impulso de estimulação planeado é inibido.
2. Qual é a morfologia típica do QRS na estimulação miocárdica convencional a partir do ápice do ventrículo direito?
A excitação originada no ápice do ventrículo direito propaga-se lentamente pelo miocárdio em direção ao ventrículo esquerdo, formando um complexo largo semelhante ao bloqueio de ramo esquerdo, frequentemente com desvio do eixo para a esquerda e para cima, embora este não seja um achado obrigatório. Na estimulação do sistema His-Purkinje, o QRS pode apresentar morfologia diversa.
3. Qual é o modo de estimulação mais provável em um paciente com fibrilação atrial permanente e bloqueio atrioventricular total?
Na fibrilação atrial crônica, a estimulação e a detecção atriais são sem sentido, portanto utiliza-se a estimulação ventricular unicameral VVI(R).
Perguntas frequentes
O que significam as letras no código VVI?
O primeiro V indica que o ventrículo é estimulado; o segundo V, que o ventrículo é detectado; e o I indica que, ao detectar um complexo próprio, o impulso é inibido (inhibition). Este é o modo clássico na fibrilação atrial permanente com bloqueio atrioventricular.
Qual é a diferença entre DDD e VVI no ECG?
No modo VVI, o espículo e o QRS largo aparecem sem rastrear a onda P atrial: no bloqueio atrioventricular, a onda P e o QRS geralmente estão dissecados, enquanto na condução AV preservada, as ondas P próprias podem ser conduzidas aos complexos QRS estimados. No modo DDD, o marcapasso rastreia a onda P própria e pode disparar o impulso ventricular de forma síncrona com um atraso AV programado, ou operar em ambas as câmaras com dois espículos consecutivos.
É possível determinar o código completo do marcapasso com apenas um ECG?
Não, pelo eletrocardiograma é possível inferir as câmaras ativas de estimulação e detecção com base na presença e localização dos espículos, mas o modo programado exato e a resposta de frequência devem ser confirmados pela documentação do paciente ou por interrogação do dispositivo com o programador.
Para que serve a letra R no código (VVIR, DDDR)?
A letra R significa adaptação de frequência (rate response): o dispositivo aumenta a frequência de estimulação durante o esforço físico com base no sinal de um sensor integrado, compensando a incapacidade do nó sinusal próprio de acelerar. Nos modos bicamerais, a frequência ventricular pode ser determinada tanto pelo rastreamento da atividade atrial quanto pela adaptação do sensor.
É perigoso se espículos esparsos do marcapasso forem visíveis no ECG?
Isso por si só não é perigoso: é o funcionamento normal do modo de espera, em que o ritmo próprio suprime a maioria dos impulsos planejados. O perigo surge quando há um espículo mas não há resposta do miocárdio (onda P ou QRS) subsequente — o que é um sinal de falha de captura —, ou se o marcapasso inibe impulsos de forma inadequada devido a hipersensibilidade (oversensing).
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Diretrizes AHA/ACCF/HRS para padronização e interpretação do eletrocardiograma, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.