Critérios eletrocardiográficos
- É visível uma espícula de marca-passo — um artefato vertical estreito em qualquer derivação
- A captura atrial é avaliada pela onda P relacionada à espícula, com o atraso esperado e morfologia característica do local de estimulação; na ausência desta após a espícula, há perda de captura
- Após a espícula ventricular, não há um complexo QRS largo com a morfologia típica de estimulação
- Na estimulação efetiva, o complexo evocado começa quase imediatamente após a espícula; a ausência de despolarização associada na análise de várias derivações confirma a perda de captura (não há limiar temporal universal em ms)
- Para o diagnóstico, basta um único estímulo comprovadamente ineficiente; a repetibilidade em vários ou em todos os estímulos confirma uma disfunção intermitente ou permanente, tornando um artefato ou uma captura acidental no período refratário uma explicação menos provável
- A pausa após uma espícula ineficiente pode terminar com um batimento próprio ou de escape
- Às vezes, apenas a espícula é visível no contexto de bradicardia ou asistolia, sem quaisquer complexos próprios
Como aparece no ECG
O principal sinal é a espícula do marca-passo (um curto artefato vertical, geralmente correspondendo a um impulso com duração inferior a 1–2 ms; sua amplitude e visibilidade no traçado dependem da derivação, do ganho e dos filtros), após a qual não se segue a despolarización esperada.
| Tipo de estimulação | Normal (há captura) | Falha de captura |
|---|---|---|
| Atrial | espícula → onda P com morfologia de estímulo | espícula sem onda P ou com onda P alterada, não relacionada a ela |
| Ventricular | espícula → QRS largo (na estimulação do ápice do VD — geralmente morfologia semelhante a BRE; o eixo pode estar desvio para a esquerda ou para cima, mas não é estritamente definido e depende do local de estimulação) | espícula sem QRS, linha de base ou QRS próprio não relacionado temporalmente com a espícula |
| Duas câmaras | espícula atrial → onda P → através do intervalo AV programado, espícula ventricular → QRS | perda de captura em um ou em ambos os canais, as espículas "caem no vazio" |
As espículas podem ocorrer em intervalos regulares (frequência básica do marca-passo), mas algumas delas não capturam o miocárdio — nesse caso, após essa espícula, seguem-se imediatamente o próximo intervalo, uma pausa ou um batimento próprio. É importante analisar várias derivações: às vezes, o complexo estimulado tem baixa amplitude e não é visível em todos os lugares, sendo facilmente confundido com a ausência de captura (pseudoproblema e não verdadeira perda de captura).
Mecanismo
O marca-passo entrega o impulso através do eletrodo até o endocárdio. Para causar a despolarização, a energia do impulso deve exceder o limiar de excitação (capture threshold) do tecido no ponto de contato do eletrodo. Se o limiar exceder a energia de saída do marca-passo, o impulso se dissipa nos tecidos circundantes sem a propagação da onda de despolarização, e nenhuma onda P ou complexo QRS de resposta ocorre. O limiar de captura aumenta em casos de fibrose e formação de cápsula de tecido conjuntivo ao redor da ponta do eletrodo, edema tecidual após o implante, distúrbios eletrolíticos e metabólicos, deslocamento do eletrodo da parede miocárdica ou perfuração. Além disso, a perda de captura ocorre se a amplitude de saída ou a duração do impulso forem programadas abaixo do limiar real, ou se a fonte de alimentação do gerador estiver esgotada.
Causas
- Deslocamento do eletrodo da parede atrial ou ventricular
- Fratura ou ruptura do isolamento do eletrodo, dano mecânico ao mesmo
- Aumento do limiar de estimulação: no período pós-operatório precoce — edema e reação inflamatória no local de fixação do eletrodo; posteriormente — fibrose e formação de cápsula de tecido conjuntivo ao redor do eletrodo
- Perfuração da parede miocárdica pelo eletrodo
- Amplitude de saída ou duração do impulso programadas incorretamente como baixas
- Distúrbios eletrolíticos (hipercalemia) e distúrbios metabólicos que aumentam o limiar
- Infarto do miocárdio ou cicatriz na zona de contato do eletrodo
- Antiarrítmicos da classe IC que aumentam o limiar de estimulação
- Esgotamento da bateria do marca-passo — principalmente ao atingir o fim da vida útil (end of life) ou por mau funcionamento do gerador; os dispositivos modernos geralmente emitem um alerta antecipado sobre a aproximação desse estado (indicador ERI) e alteram os parâmetros ou o modo de estimulação
O que não confundir
- Pseudofalha de captura — o complexo estimulado está presente, mas tem baixa amplitude e não é visível nesta derivação; é necessário verificar outras derivações.
- Distúrbio de detecção (undersensing) — o marca-passo não detecta a atividade própria e aplica espículas inoportunamente, mas as próprias espículas capturam o miocárdio (o complexo após a espícula está presente).
- Inexcitabilidade funcional (período refratário fisiológico) — um estímulo que cai no período refratário após um complexo próprio ou estimulado anterior pode não causar despolarização adicional e ser fisiológico com a programação correta do dispositivo. No entanto, se isso for consequência de detecção insuficiente, configuração inadequada ou falha de temporização, a situação é patológica; no ECG de superfície, não é possível distinguir esses variantes com confiabilidade — são necessários a análise do modo programado e a interrogação do dispositivo.
- Artefato semelhante a espícula (interferência da rede elétrica, tremor muscular) — não possui periodicidade estrita associada à programação do marca-passo.
Significado clínico e conduta
A falha de captura é perigosa devido ao desenvolvimento de bradicardia significativa, pausas prolongadas, síncope e asistolia — especialmente em pacientes dependentes de marca-passo (bloqueio AV total, ausência de ritmo próprio). O médico deve: registrar o achado no ECG e esclarecer o quadro clínico (síncope, fraqueza, parada circulatória); em caso de instabilidade clínica e dependência de estimulação — sem aguardar exames adicionais, garantir monitorização, prontidão para estimulação externa/desfibrilação e estimulação temporária conforme indicação; a busca diagnóstica não deve atrasar as manobras de ressuscitação. O primeiro exame fundamental é a interrogação urgente do dispositivo com medição do limiar de captura, impedância do eletrodo e análise dos episódios/eletrogramas salvos, com correção dos parâmetros de saída, quando possível. Na suspeita de deslocamento, perfuração ou dano mecânico ao eletrodo, realiza-se radiografia de tórax, mas um exame normal não exclui a perfuração: diante de suspeita clínica de perfuração, são necessárias ecocardiografia (em caso de dúvida, TC) com avaliação do derrame pericárdico e sinais de tamponamento. Adicionalmente, verificam-se os eletrólitos (potássio) e exclui-se isquemia/infarto na zona de contato do eletrodo. Com a confirmação de deslocamento, fratura do eletrodo, perfuração ou aumento do limiar intratável por programação, indica-se consulta com cirurgião cardíaco arritmologista para reposicionamento ou troca do eletrodo.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar o complexo estimulado de baixa amplitude em uma derivação como ausência de captura, sem verificar outras derivações
- Confundir a falha de captura com a entrada normal da espícula no período refratário, sem levar em conta que, sem a interrogação do dispositivo, nem sempre é possível diferenciá-los com certeza
- Não distinguir do undersensing — confundir a causa (vê/não vê) com a consequência (captura/não captura)
- Ignorar o contexto clínico — não avaliar se o paciente é dependente do marca-passo
- Considerar uma radiografia normal como argumento suficiente contra a perfuração do eletrodo
1. Qual sinal no ECG indica falha de captura do marca-passo?
O verdadeiro sinal de perda de captura é a espícula após a qual não ocorre a despolarização atrial ou ventricular esperada.
2. Qual causa é mais característica para a falha de captura nas primeiras semanas após o implante do eletrodo?
No período pós-operatório precoce, é típico um aumento temporário do limiar de estimulação devido ao edema e à reação inflamatória; a fibrose e a cápsula ao redor do eletrodo formam-se mais tarde e causam o aumento crônico do limiar.
3. Em que a falha de captura difere fundamentalmente do undersensing (distúrbio de detecção)?
These are two different mechanisms of failure: one is related to stimulus effectiveness (capture), and the other to the device's recognition of intrinsic activity (sensing).
Perguntas frequentes
How to distinguish loss of capture from sensing failure?
In loss of capture, the spike is present, but it is not followed by a P wave or QRS complex. In undersensing, the pacemaker delivers a spike at the wrong time (fails to sense intrinsic activity), but this spike most often successfully captures the myocardium — a complex follows it.
Is pacemaker loss of capture dangerous?
Yes, especially in patients who are fully pacemaker-dependent (e.g., with complete AV block without an intrinsic rhythm). This can lead to significant bradycardia, a prolonged pause, and asystole with syncope.
Can loss of capture be temporary and not require lead replacement?
Yes, in the first weeks after implantation, the capture threshold may be elevated due to edema and inflammation at the electrode fixation site and decreases over time; sometimes it is sufficient to reprogram the output parameters of the pacemaker without surgical intervention.
How to confirm that this is true loss of capture and not a lead artifact?
Check several ECG leads simultaneously: the absence of a visible response in one lead does not prove loss of capture, as a low-amplitude paced complex may go unnoticed in just one or two leads. Final confirmation in case of doubt is device interrogation.
What does the doctor do when loss of capture is detected on the ECG?
Urgently refers the patient for device interrogation to measure the pacing threshold, lead impedance, and adjust output energy; checks electrolytes; if lead dislocation or perforation is suspected, performs chest radiography and, if suspicion of perforation persists, echocardiography. In case of clinical instability and pacing dependency, involves a cardiac electrophysiologist/surgeon and provides temporary pacing.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.