Critérios eletrocardiográficos
- Elevação concordante do ST ≥ 1 mm em uma derivação com complexo QRS positivo (concordante) — qualquer derivação
- Infradesnível concordante do ST ≥ 1 mm em V1–V3 (critério original de Sgarbossa, mantido na modificação)
- Elevação discordante do ST: mede-se a elevação do ST no ponto J (em mm) e a profundidade da onda S precedente (em mm) na mesma derivação e complexo
- Calcula-se a razão ST/S: a elevação do ST (mm) é dividida pela amplitude de S com sinal (S abaixo da linha de base é um número negativo)
- O critério é positivo com elevação do ST ≥ 1 mm e ST/S ≤ −0,25 (ou seja, a elevação do ST é de 25% ou mais da profundidade de S)
- Avaliam-se todas as derivações; o critério ST/S é detectado com mais frequência em V1–V3 devido à onda S negativa profunda, mas pode ser positivo em qualquer derivação
- Elevação discordante absoluta do ST ≥ 5 mm (antigo critério de Sgarbossa) — baixa sensibilidade, substituído na modificação de Smith pelo critério relativo ST/S ≤ −0,25
- Avalie cada derivação separadamente — basta uma única derivação que atenda a qualquer um dos critérios
Como aparece no ECG
No BRE e na estimulação ventricular, o complexo QRS é largo (≥ 120 ms), e o segmento ST e a onda T são discordantes em relação ao QRS principal — isto é uma variante da normalidade para tal morfologia. A tarefa dos critérios de Smith é encontrar alterações do ST que ultrapassem a discordância esperada.
Avaliam-se três padrões:
| Critério | Onde procurar | Nota de corte |
|---|---|---|
| Supradesnivelamento do ST concordante | qualquer derivação com QRS positivo | ≥ 1 mm |
| Infradesnivelamento do ST concordante | V1–V3 | ≥ 1 mm |
| Elevação discordante excessiva do ST | derivação com S profundo (frequentemente V1–V3) | ST ≥ 1 mm e ST/S ≤ −0,25 |
A concordância significa que a elevação ou o infradesnível do ST apontam para a mesma direção que a onda QRS principal nessa derivação — tal combinação é atípica para o BRE clássico e, com a clínica correspondente, aumenta significativamente a probabilidade de oclusão coronariana aguda.
A elevação discordante do ST no BRE está presente quase sempre (especialmente em V1–V3, onde o QRS é negativo devido à onda S profunda) — a questão é quão pronunciada ela é. Se a elevação do ST for igual a um quarto da profundidade de S ou mais (e de pelo menos 1 mm em valor absoluto), isso é suspeito para infarto e não apenas para um fenômeno de repolarização do bloqueio.
Na avaliação, mede-se o desvio do ST no ponto J em relação à linha de base e a amplitude da onda S na mesma derivação e complexo (em mm), depois divide-se a elevação do ST pela amplitude de S considerando o sinal: ST acima da linha de base é valor positivo, S abaixo da linha de base é valor negativo. Por exemplo, com elevação do ST de +6 mm e S de −20 mm, a razão será 6/(−20) = −0,30.
Mecanismo
No BRE, a despolarização ventricular ocorre de forma anômala (via ramo direito e septo interventricular), portanto a repolarização (segmento ST, onda T) é logicamente discordante do QRS — trata-se de um fenômeno elétrico e não isquêmico. A mesma discordância ocorre na estimulação ventricular, pois o impulso a partir do endocárdio do ventrículo direito se propaga por uma via anômala, semelhante ao BRE.
A isquemia ou necrose miocárdica cria uma corrente de lesão adicional que torna o ST concordante ou reforça significativamente a discordância esperada. Alterações concordantes não são esperadas em um BRE isolado clássico ou na estimulação ventricular e, portanto, aumentam a probabilidade de isquemia/oclusão aguda, embora não sejam absolutamente específicas e exijam correlação clínico-instrumental — desvios concordantes do ST ocorrem ocasionalmente em outras condições, erros de medição ou alterações de sobrecarga. O critério ST/S leva em conta que a amplitude do desvio discordante do ST no BRE é proporcional à amplitude do QRS (quanto mais profundo o S, maior a elevação discordante esperada do ST) — por isso o limiar absoluto em mm funciona mal, e o relativo (à amplitude de S) funciona melhor.
Causas
- Oclusão coronariana aguda em vigência de BRE basal (permanente ou adquirido)
- Oclusão coronariana aguda em paciente com eletroestimulação ventricular
- Situações em que os critérios padrão de IMST não são aplicáveis devido à morfologia basal do QRS
O que não confundir
- BRE isolado sem isquemia: elevação discordante do ST presente em V1–V3, mas ST/S > −0,25, sem alterações concordantes
- Estimulação ventricular sem isquemia: mesma lógica, os critérios de Smith aplicam-se da mesma forma que no BRE
- Hipercalemia com alargamento do QRS: sem morfologia clássica de BRE, onda T apiculada, contexto clínico diferente
- Síndrome de Wellens e ondas de de Winter: ocorrem com QRS estreito, não exigem os critérios de Smith
- Antigos critérios de Sgarbossa (elevação discordante absoluta do ST ≥ 5 mm): menos sensíveis, deixam passar parte das oclusões verdadeiras que o critério relativo ST/S detecta
Significado clínico e conduta
Critérios de Smith positivos em um paciente com BRE ou estimulação ventricular e sintomas isquêmicos indicam alta probabilidade de oclusão coronariana aguda e exigem avaliação imediata para cinecoronariografia/reperfusão de urgência. Eles não substituem a avaliação clínica e por si só não constituem indicação absoluta de fibrinólise: a conduta é determinada pelo conjunto de sintomas, hemodinâmica, dinâmica do ECG, ecocardiografia e troponina; se houver alta probabilidade de oclusão, é necessária consulta imediata com cardiologista intervencionista e, via de regra, cinecoronariografia de urgência. Na impossibilidade de ICP oportuna, a fibrinólise é considerada segundo as regras gerais do IMST, mas apenas com alta probabilidade clínica e ausência de contraindicações.
A ausência de critérios não exclui totalmente a oclusão, portanto a decisão é tomada considerando o quadro clínico, a dinâmica do ECG e os biomarcadores; em caso de dúvida, realizam-se novos ECGs e consulta de urgência com cardiologista/intervencionista. Um BRE antigo sem acesso a ECGs anteriores para comparação é motivo para não adiar a investigação, mas o BRE isolado (sem critérios de Smith e sem clínica evidente) não é indicação automática de reperfusão de emergência, como se acreditava anteriormente pela regra do «BRE novo ou supostamente novo».
Erros frequentes na interpretação
- Uso do antigo limiar absoluto de ST ≥ 5 mm em vez do relativo ST/S ≤ −0,25 — deixar passar parte das oclusões verdadeiras
- Medição da onda S e do segmento ST em derivações diferentes ou em complexos diferentes
- Aplicação dos critérios de Smith a QRS estreito ou a bloqueio de ramo direito — o método foi validado especificamente para BRE e estimulação ventricular
- Busca apenas por alterações concordantes sem calcular a razão ST/S nas derivações com elevação discordante
- Considerar critérios de Smith positivos ou qualquer BRE como diagnóstico autônomo de IMST e indicação absoluta de fibrinólise sem avaliação clínica e instrumental
1. Em um paciente com BRE e dor torácica, a derivação V2 apresenta onda S com 20 mm de profundidade e elevação do ST de 6 mm na mesma derivação. O critério discordante de Smith é positivo?
6 mm / 20 mm = 0,3 em módulo, o que ultrapassa o limiar de 0,25, e a elevação do ST é ≥ 1 mm — o critério é positivo.
2. Qual dos achados listados é considerado, segundo os critérios de Smith, o mais específico para provável oclusão coronariana aguda no contexto de BRE?
A concordância do ST com a direção do QRS é atípica para o bloqueio clássico e, com a clínica correspondente, aponta para uma corrente de lesão isquêmica adicional.
3. Em um paciente com eletroestimulação ventricular e clínica de síndrome coronariana aguda, os critérios de Smith não revelaram alterações. Como interpretar?
Um resultado negativo pelos critérios de Smith reduz, mas não exclui a probabilidade de oclusão — a decisão é tomada considerando o quadro clínico e a dinâmica.
Perguntas frequentes
Em que os critérios de Smith diferem dos critérios originais de Sgarbossa?
Os critérios originais de Sgarbossa utilizavam um limiar fixo de elevação discordante do ST ≥ 5 mm, o que resultava em baixa sensibilidade. Os critérios de Smith substituíram esse item por um parâmetro relativo — a razão entre a elevação do ST e a profundidade da onda S (ST ≥ 1 mm e ST/S ≤ −0,25), o que aumenta substancialmente a detecção da oclusão verdadeira.
Os critérios de Smith são aplicáveis no bloqueio de ramo direito?
Não, a regra foi desenvolvida e validada para o BRE và a estimulação cardíaca ventricular, onde a discordância inicial do ST-T é expressa de forma regular. No BRD, a morfologia do ST-T é diferente e os critérios de Smith não são utilizados.
O BRE por si só é perigoso na suspeita de infarto?
O BRE por si só não comprova infarto agudo, mas é um achado clinicamente relevante, frequentemente associado a patologia estrutural cardíaca. Na presença de quadro clínico de SCA e BRE, avaliam-se os critérios de Smith e o contexto clínico, sem depender exclusivamente da presença do bloqueio.
É necessário comparar o ECG com traçados antigos na suspeita de IAM com BRE?
A comparação é útil, mas a ausência de ECGs prévios não deve retardar o diagnóstico. Os critérios de Smith podem ser aplicados a um único ECG atual, sem a necessidade de comparação com registros anteriores.
Como calcular o critério ST/S na prática?
Mede-se o ST e a onda S em cada derivação com elevação discordante do segmento ST e verifica-se a relação separadamente para cada derivação: a elevação do ST no ponto J e a profundidade da onda S precedente (ambas as grandezas em mm), dividindo-se em seguida a elevação do ST pela amplitude da onda S, levando em conta os sinais. O critério é positivo se, em pelo menos uma derivação, ST/S ≤ −0,25 com elevação do ST ≥ 1 mm.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Diretrizes da ESC para o manejo de pacientes com síndrome coronariana aguda
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.