Critérios eletrocardiográficos
- Registrar o ECG (de preferência uma faixa contínua na derivação II) antes, durante e após a manobra, continuando o registro contínuo durante a fase de recuperação, normalmente por pelo menos 30 s e por mais tempo em caso de bradicardia persistente, pausas ou incerteza diagnóstica
- Efeito no nó sinusal: redução temporária da frequência do ritmo sinusal
- Efeito no nó AV: prolongamento do intervalo PQ, aparecimento de bloqueio AV de 2º grau tipo Mobitz I durante a manobra
- Na TRNVD e na TRAV (onde o nó AV faz parte do circuito de reentrada): interrupção abrupta da taquicardia e restauração do ritmo sinusal no esquema 'tudo ou nada'
- No flutter atrial e na maioria das taquicardias atriais, a arritmia atrial geralmente não cessa, mas o bloqueio AV aumenta e a atividade atrial é desmascarada (ondas F, ondas P); algumas taquicardias atriais podem ser dependentes do vago e cessar
- Na taquicardia sinusal: redução gradual e moderada sem interrupção, seguida do retorno à frequência inicial
- Na taquicardia ventricular: a frequência e o mecanismo ventriculares geralmente não se alteram, a manobra não reverte a TV
- A ausência de efeito não exclui TRNVD/TRAV — a manobra pode ter sido realizada com técnica incorreta
Como aparece no ECG
O efeito da manobra vagal é avaliado através da faixa de ritmo contínua registrada durante a manobra e obrigatoriamente após ela.
| Ritmo | Resposta à manobra |
|---|---|
| Taquicardia sinusal | Redução gradual e moderada da FC, seguida de um retorno suave à linha de base |
| TRNVD / TRAV (ortodrômica) | Interrupção abrupta da taquicardia ('tudo ou nada') com restauração do ritmo sinusal, ou nenhum efeito |
| Taquicardia atrial, flutter atrial | A arritmia geralmente persiste, mas o grau de bloqueio AV aumenta — as ondas P ou ondas de flutter tornam-se visíveis entre os complexos QRS; no flutter típico, ondas F em dente de serra são frequentemente visíveis nas derivações inferiores (II, III, aVF); no atípico, a forma e a polaridade das ondas podem ser diferentes |
| Fibrilação atrial | Redução da frequência ventricular sem restauração do ritmo sinusal |
| Taquicardia ventricular | A frequência e o mecanismo ventricular da TV geralmente não mudam; a atividade atrial ou o grau de condução AV podem se alterar, mas a TV não é revertida |
Na manobra de Valsalva, a desaceleração vagal mais pronunciada e a possível interrupção da taquicardia supraventricular frequentemente ocorrem não durante o esforço em si, mas após o seu término, na fase de recuperação do retorno venoso e da pressão arterial (bradicardia reflexa). Portanto, o registro do ECG continua mesmo após o término da manobra — é exatamente nesse momento que o efeito costuma ser máximo.
Mecanismo
O aumento da pressão no seio carotídeo (mecânico durante a massagem) ou a alteração das pressões intratorácica e intra-abdominal com a subsequente ativação dos barorreceptores (manobra de Valsalva) aumenta reflexamente o tônus do nervo vago através do núcleo do trato solitário na medula oblonga. A acetilcolina liberada pelas terminações vagais ativa os receptores muscarínicos M2 do nó sinusal e, principalmente, do nó AV, aumentando a condutância ao potássio e hiperpolarizando as células marcapasso. Isso retarda a despolarização espontânea do nó sinusal e, o que é mais importante para a reversão das taquicardias, retarda e bloqueia temporariamente a condução através do nó AV. Se o nó AV for um elo obrigatório do circuito de reentrada (como na TRNVD e na TRAV ortodrômica), o seu bloqueio interrompe o circuito de excitação.
Tipos de manobras
- Manobra de Valsalva — expiração forçada contra a glote fechada (fazer esforço como para evacuar). Técnica padronizada: esforço com pressão gerada de cerca de 40 mmHg durante 15 s na posição semissentada (cerca de 45°); em seguida, deitar o paciente imediatamente na horizontal e elevar passivamente as pernas estendidas a cerca de 45° por mais 15 s; após isso, retornar à posição inicial e continuar o monitoramento (a manobra de Valsalva modificada aumenta a taxa de reversão da TRNVD/TRAV em comparação com a clássica)
- Massagem do seio carotídeo — pressão na região da bifurcação da artéria carótida de um lado (alternadamente, nunca em ambos os lados simultaneamente) por 5–10 s, apenas sob monitoramento contínuo de ECG e PA
- Manobra de Aschner (pressão nos globos oculares) — procedimento histórico, não recomendado na prática moderna devido ao risco de lesão ocular
- Imersão do rosto em água fria, apneia — procedimentos adjuvantes, utilizados principalmente em crianças
O que não confundir
- Taquicardia sinusal: diferencia-se pela mudança suave, e não abrupta, na frequência e pelo retorno gradual ao ritmo basal após a manobra
- Taquicardia ventricular: a frequência e a morfologia do QRS praticamente não mudam, uma vez que o nó AV não faz parte do circuito da taquicardia
- Fibrilação atrial com resposta rápida: redução da frequência ventricular sem interrupção da arritmia, a irregularidade persiste
- Reversão verdadeira da taquicardia (TRNVD/TRAV) versus desaceleração temporária que desmascara a atividade atrial (flutter atrial, taquicardia atrial) — a principal diferença é se a própria arritmia é interrompida ou se apenas o grau de condução AV é alterado
Significado clínico e conduta
Em um paciente estável com taquicardia regular de QRS estreito, as manobras vagais são o procedimento inicial, aplicado antes da terapia medicamentosa; em taquicardias irregulares ou de QRS largo, não se deve atrasar o algoritmo de avaliação de taquicardia de QRS largo e a terapia elétrica/específica. Elas também servem como procedimento diagnóstico: em um ritmo regular de QRS estreito e alta frequência de etiologia incerta, a manobra, ao desmascarar a atividade atrial, ajuda a diferenciar o flutter atrial ou a taquicardia atrial da TRNVD/TRAV sem a necessidade de administrar adenosina.
Se as manobras vagais forem ineficazes em uma taquicardia regular de QRS estreito com estabilidade hemodinâmica, o próximo passo é a administração intravenosa de adenosina; se esta for ineficaz ou contraindicada, utilizam-se verapamil, diltiazem ou betabloqueador na ausência de contraindicações (o verapamil e o diltiazem são contraindicados na hipotensão e na insuficiência cardíaca descompensada). Na instabilidade hemodinâmica, está indicada a cardioversão sincronizada. Na taquicardia irregular de QRS largo com suspeita de FA com pré-excitação, não se deve usar adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueadores e digoxina; as manobras vagais também não devem ser utilizadas como conduta terapêutica. São necessários avaliação especializada e tratamento da FA com pré-excitação, além de cardioversão sincronizada imediata em caso de instabilidade.
A massagem do seio carotídeo é realizada apenas com monitoramento contínuo de ECG e PA, estritamente de um lado por vez, por no máximo 5–10 s. É contraindicada em caso de estenose significativa conhecida da artéria carótida, histórico de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, ou sopro auscultatório na artéria carótida (o sopro é motivo para não realizar a manobra até que a estenose seja descartada, e não um sinal que elimina o perigo). Em pacientes com intoxicação digitálica, infarto do miocárdio recente ou DAC grave, as manobras são realizadas com cautela devido ao risco de bradicardia acentuada ou assistolia. O monitoramento do ECG e a disponibilidade de equipamentos de ressuscitação para o caso de uma pausa significativa são obrigatórios.
Erros frequentes na interpretação
- Não registrar a faixa de ritmo de forma contínua, resultando na perda do momento de interrupção da taquicardia ou do desmascaramento da atividade atrial
- Interromper o registro logo após o término da manobra, embora na manobra de Valsalva o efeito vagal seja frequentemente máximo na fase de recuperação após o esforço
- Considerar a ausência de efeito como prova da origem ventricular da taquicardia — a causa pode ser a técnica incorreta de execução da manobra
- Confundir a redução temporária da resposta ventricular no flutter atrial com a reversão da arritmia
- Não considerar as contraindicações para a massagem do seio carotídeo (sopro carotídeo, AVC recente) e realizá-la simultaneamente em ambos os lados
1. O que acontece no ECG ao realizar uma manobra vagal em um paciente com flutter atrial?
O nó AV não faz parte do circuito de reentrada no flutter atrial, portanto a manobra apenas retarda a resposta ventricular, desmascarando a atividade atrial, mas geralmente não interrompe a arritmia.
2. Qual é o mecanismo subjacente à reversão da TRNVD por uma manobra vagal?
O aumento do tônus vagal através dos receptores muscarínicos desacelera a condução AV; como o nó AV faz parte do circuito de reentrada na TRNVA, seu bloqueio interrompe a taquicardia.
3. Qual contraindicação limita a realização da massagem do seio carotídeo?
Na suspeita de estenose carotídea ou evento cerebrovascular recente, a massagem do seio carotídeo pode precipitar uma complicação neurológica, incluindo acidente vascular cerebral isquêmico.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o efeito da manobra vagal na TRNVA do efeito no flutter atrial?
Na TRNVA e TRVA, a taquicardia geralmente é interrompida de forma completa e abrupta — "tudo ou nada" —, com restauração do ritmo sinusal. No flutter atrial e na maioria das taquicardias atriais, o nó AV não faz parte do circuito de reentrada, portanto a manobra apenas aumenta o bloqueio AV, desacelerando o ritmo ventricular e desmascarando as ondas de flutter ou as ondas P, mas a arritmia em si geralmente persiste.
As manobras vagais são perigosas?
A manobra de Valsalva é relativamente segura em pacientes estáveis. A massagem do seio carotídeo pode causar bradicardia acentuada, assistolia ou complicação neurológica, incluindo AVC isquêmico; portanto, não é realizada em caso de estenose significativa/AVC ou AIT recente, devendo ser feita apenas de um lado, por no máximo 5–10 s e sob monitoramento obrigatório de ECG e PA.
O que fazer se a manobra vagal não reverter a taquicardia?
A ausência de efeito não exclui TRNVA ou TRVA, sendo possível uma técnica inadequada de execução. Na taquicardia regular com QRS estreito e estabilidade hemodinâmica, o próximo passo é a administração intravenosa de adenosina; em caso de ineficácia ou contraindicações, verapamil, diltiazem (na ausência de hipotensão e insuficiência cardíaca descompensada) ou betabloqueador. Na instabilidade, está indicada a cardioversão sincronizada, e na suspeita de fibrilação atrial com pré-excitação, os bloqueadores do nó AV e as manobras vagais não devem ser utilizados.
É possível usar manobras vagais em caso de QRS largo?
As manobras são utilizadas na taquicardia regular com QRS estreito e estabilidade hemodinâmica. No QRS largo de etiologia incerta (TV ou TSV com aberração), as manobras são menos informativas e não devem atrasar o algoritmo padrão de avaliação da taquicardia de complexo largo.
Por que é importante continuar a gravação do ECG após o término da manobra de Valsalva?
O efeito vagal máximo na manobra de Valsalva frequentemente não ocorre durante o esforço expiratório, mas na fase de recuperação após este, devido à bradicardia reflexa no retorno do débito venoso e da pressão. Se a gravação for interrompida muito cedo, o momento de interrupção da taquicardia pode ser perdido.
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Fontes
- Hampton J.R. The ECG in Practice, 2019
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2017
- ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia, 2019
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.