Taquicardia por reentrada atrioventricular (AVRT) no ECG

Como aparece no ECG

A AVRT ortodrômica é a forma mais comum (cerca de 90–95% dos casos de AVRT). O impulso desce anterogradamente pelo nódulo AV e feixe de His (portanto, o QRS é estreito, como no ritmo sinusal) e retorna aos átrios retrogradamente pela via acessória. A onda P retrógrada é geralmente visível logo após o QRS, frequentemente no segmento ST ou na parte inicial da onda T, às vezes fundindo-se parcialmente com a onda T. Em comparação com a AVNRT típica, onde a onda P está frequentemente oculta no QRS ou localizada imediatamente após ele, na AVRT o intervalo RP é em média mais longo — mas a diferença é probabilística, sobreposições são possíveis e o diagnóstico não deve ser feito com base apenas na métrica do intervalo RP. A polaridade da onda P retrógrada depende da localização da via acessória: na localização posterosseptal, ela é frequentemente negativa em II, III e aVF; em outras localizações, pode ser positiva, isoeletérica ou variar entre diferentes derivações.

A AVRT antidrômica é rara (cerca de 5–10% dos casos de AVRT, mais comum na síndrome de WPW). O ramo anterógrado do circuito é a via acessória, portanto o QRS é largo, deformado e lembra uma taquicardia ventricular: todo o ventrículo é ativado pela via acessória sem o envolvimento do sistema His-Purkinje. O ramo retrógrado é geralmente o nódulo AV, mas uma segunda via acessória é possível (em caso de vias múltiplas) — nesse caso, o nódulo AV não participa do circuito, e a adenosina ou as manobras vagais não interromperão o circuito.

FC estável durante a crise, início e término súbitos (típico de taquicardias por reentrada, em contraste com a taquicardia sinusal, que apresenta aceleração gradual).

Mecanismo

A AVRT é uma taquicardia por macro-reentrada envolvendo o nódulo AV e uma via acessória atrioventricular (por exemplo, o feixe de Kent na síndrome de WPW). Para que o circuito seja estabelecido, é necessária uma diferença na velocidade de condução e na refratariedade entre essas duas vias — uma extrassístole (atrial ou ventricular) é bloqueada em uma via e conduzida pela outra, após o que a excitação retorna e fecha o circuito. Na forma ortodrômica, o circuito desce pelo caminho fisiológico (nódulo AV) e sobe pela via acessória. Na forma antidrômica, a direção é oposta: desce pela via acessória e sobe, na maioria das vezes, pelo nódulo AV; no entanto, se houver duas ou mais vias acessórias, a segunda via acessória pode servir como ramo retrógrado, de modo que o nódulo AV não participa do circuito.

Causas

• Síndrome de WPW (manifesta, com onda delta no ECG basal)
• Via acessória oculta (concealed) — conduz apenas retrogradamente, portanto o ECG sinusal não mostra pré-excitação
• Pré-excitação anterógrada intermitente ou mínima — a onda delta pode estar ausente em um traçado isolado, embora a condução anterógrada pela via seja potencialmente presente
• Vias acessórias múltiplas (aumentam o risco da forma antidrômica, inclusive com condução retrógrada pela segunda via acessória, e predisponham à FA com condução pela via acessória)
• Anomalias congênitas do sistema de condução sem patologia cardíaca estrutural na maioria dos pacientes

O que não confundir

• Taquicardia por reentrada nodal AV (AVNRT) — a onda P geralmente está oculta no QRS ou logo após ele (RP muito curto, frequentemente pseudo-S em II e pseudo-R' em V1); na AVRT, o intervalo RP é em média mais longo, mas com sobreposição, e a diferença não é absoluta
• Taquicardia atrial — ritmo com onda P atrial ectópica que precede o QRS; a morfologia da onda P difere da sinusal e a polaridade nas derivações inferiores pode ser negativa, lembrando a onda P retrógrada na AVRT, portanto elas não podem ser diferenciadas com segurança apenas pela polaridade da onda P ou pela duração do intervalo PR. A favor da taquicardia atrial estão a continuação do ritmo atrial durante o desenvolvimento de bloqueio AV (dissociação AV com preservação das ondas P no seu próprio ritmo) e a resposta a testes diagnósticos (manobras vagais e adenosina podem causar bloqueio AV sem interromper o ritmo atrial, enquanto na AVRT essas manobras geralmente revertem o quadro por completo)
• Taquicardia ventricular — na AVRT antidrômica, a diferenciação é extremamente difícil em um ECG convencional; a largura do QRS por si só não permite distingui-las com segurança, e a AVRT antidrômica também pode apresentar um QRS muito largo. Taquicardias regulares de QRS largo sem diagnóstico claro devem ser tratadas como taquicardia ventricular até prova em contrário, utilizando os critérios de Brugada/Vereckei, sinais de dissociação AV, batimentos de captura e fusão, morfologia do QRS e comparação com ECGs anteriores. A presença conhecida de WPW ou de onda delta no ECG sinusal apenas apoia a possibilidade de AVRT antidrômica, mas não a confirma nem exclui taquicardia ventricular no mesmo paciente
• Flutter atrial com condução 2:1 — as ondas F no ECG da crise podem não ser visíveis; avaliam-se as derivações inferiores e V1; em caso de ritmo regular e sob monitorização, podem-se usar manobras vagais ou adenosina para retardar temporariamente a condução AV e evidenciar as ondas F; em caso de dúvida, indica-se a realização de um registro diagnóstico adicional

Significado clínico e conduta

A AVRT ortodrômica é geralmente bem tolerada do ponto de vista hemodinâmico e revertida por manobras vagais ou adenosina (o bloqueio do nódulo AV interrompe o circuito). A AVRT antidrômica e, especialmente, a fibrilação atrial em pacientes com via acessória são condições potencialmente ameaçadoras à vida: se o período refratário anterógrado da via for curto, pode ocorrer condução ventricular muito rápida com risco de progressão para fibrilação ventricular. Na taquicardia de QRS largo com instabilidade hemodinâmica, está indicada a cardioversão sincronizada. Os medicamentos que bloqueiam o nódulo AV devem ser aplicados conforme a situação: na FA com pré-excitação, o verapamil, a digoxina e outros bloqueadores do nódulo AV são contraindicados — ao remover a função protetora do nódulo AV, eles podem acelerar drasticamente a condução pela via acessória e precipitar a fibrilação ventricular. Em taquicardias regulares de QRS largo de etiologia indefinida, o verapamil também não deve ser utilizado — não devido ao "papel protetor" do nódulo AV, mas porque o ritmo pode ser uma taquicardia ventricular, e um bloqueador dos canais de cálcio em tal paciente é perigoso devido ao risco de deterioração hemodinâmica. A solução definitiva para o problema, em geral, é a ablação por cateter da via acessória.

Erros frequentes na interpretação

• Considerar a onda P retrógrada como parte da onda T ou do segmento ST e não percebê-la
• Confundir AVRT com AVNRT sem avaliar a posição da onda P em relação ao QRS, esquecendo que a diferença é probabilística
• Prescrever verapamil ou digoxina na FA com suspeita de pré-excitação ventricular
• Deixar de procurar o padrão de pré-excitação em ECGs anteriores do paciente fora da crise
• Diagnosticar AVRT antidrômica em vez de taquicardia ventricular apenas com base na história de WPW, sem considerar os critérios de diagnóstico diferencial do QRS largo

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»

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Fontes

• Hampton J. The ECG in Practice
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.