FA com resposta ventricular lenta no ECG

Como aparece no ECG

A atividade atrial é típica da fibrilação atrial: ausência de onda P organizada. A atividade fibrilatória costuma ser de alta frequência, mas no ECG de superfície nem sempre é possível medir sua frequência com precisão — e, por vezes, nem mesmo as ondas f —, pois na FA de ondas finas a linha de base pode parecer quase plana. Para o diagnóstico, é mais importante a ausência de ondas P organizadas e a irregularidade dos intervalos RR do que a frequência das ondas f. Quando visíveis, as ondas f distinguem-se melhor em II, III, aVF e V1.

A diferença entre a FA com resposta lenta e a FA comum não está no componente atrial, mas na resposta ventricular: os intervalos RR geralmente continuam irregulares, porém em média longos, resultando em uma frequência de QRS no traçado ou no Holter inferior a 60 bpm. A própria irregularidade dos RR não exclui um bloqueio AV concomitante; ela apenas diferencia a resposta irregular conduzida do ritmo de escape regular característico do BAV total. Diante de uma redução acentuada da resposta, é necessário avaliar causas medicamentosas e excluir separadamente distúrbios de condução AV: um ritmo ventricular lento, porém regular, no contexto de FA faz suspeitar de BAV total com ritmo de escape.

O complexo QRS costuma ser estreito, a menos que a condução AV e a condução intraventricular estejam comprometidas de forma independente. É preciso analisar cuidadosamente a distribuição dos intervalos RR em todo o registro, e não apenas em um fragmento curto: episódios breves de FC "normal" podem alternar com pausas longas.

Em caso de suspeita de pausas ou BAV oculto, indica-se monitorização eletrocardiográfica de 24 horas (Holter), pois um único traçado pontual pode não refletir a gravidade da bradicardia.

Mecanismo

Na fibrilação atrial, múltiplas pequenas ondas de ativação circulam de forma desordenada pelos átrios; parte dos impulsos atinge o nó AV e é conduzida aos ventrículos, enquanto outra parte é bloqueada no próprio nó AV (filtração decremental fisiológica). A frequência da resposta ventricular depende da refratariedade do nó AV e do tônus do sistema nervoso autônomo. Se a condução através do nó AV estiver significativamente lentificada ou bloqueada para muitos impulsos, a resposta ventricular torna-se infrequente. A causa pode ser a diminuição intrínseca da capacidade de condução do nó (degeneração senil, isquemia, fibrose), aumento do tônus parassimpático ou lentificação farmacológica da condução AV por medicamentos que bloqueiam o nó AV. A bradicardia acentuada ou persistente, especialmente com ritmo de escape regular, exige a exclusão de BAV avançado ou total, bem como de causas medicamentosas e metabólicas — um quadro que não se restringe à simples filtração funcional do nó AV.

Causas

• Uso ou superdosagem de fármacos que lentificam a condução AV: betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropirídicos (verapamil, diltiazem), digoxina, amiodarona
• Doença do sistema de condução AV, bloqueio AV avançado ou total
• Aumento do tônus do sistema nervoso parassimpático (durante o sono, em indivíduos treinados)
• Hipotireoidismo
• Hipercalemia e outros distúrbios eletrolíticos que retardam a condução
• Infarto do miocárdio com isquemia do nó AV (mais comum em lesões da artéria coronária direita)
• Fibrose senil do sistema de condução
• Intoxicação digitálica (deve ser considerada separadamente, pois pode causar tanto resposta lenta quanto ritmo juncional acelerado na FA)
• A síndrome taquicardia-bradicardia é relevante principalmente como contexto: após a cessação da FA e a restauração do ritmo sinusal, podem ocorrer pausas sinusais significativas; contudo, a disfunção do nó sinusal isolada não explica a resposta ventricular lenta durante a FA em curso, uma vez que o nó sinusal não está comandando o ritmo nesse momento

O que não confundir

• Síndrome de Wenckebach-Frederic (BAV total no contexto de FA): a presença de um ritmo de escape lento e regular na vigência de fibrilação atrial faz suspeitar de bloqueio AV total. Devem ser avaliados a estabilidade dos intervalos RR, a largura do QRS, a frequência do ritmo de escape e o contexto clínico; a regularidade isolada não constitui critério absoluto, sendo necessária uma avaliação conjunta
• Flutter atrial com grau elevado de bloqueio: o ECG mostra ondas F em dente de serra regulares em II, III, aVF, e não uma atividade atrial caótica
• Bradicardia sinusal com extrassístoles atriais frequentes: presença de ondas P discerníveis de origem sinusal entre as contrações ectópicas
• Ritmo de escape juncional na vigência de parada sinusal: ausência de atividade fibrilatória atrial, com QRS estreito e regular

Significado clínico e conduta

A forma bradisistólica da FA apresenta riscos de redução do débito cardíaco, síncope e sintomas de insuficiência cardíaca associados a pausas prolongadas. O médico deve: verificar se o paciente utiliza fármacos que lentificam a condução AV e determinar se a bradicardia resulta de um efeito excessivo desses agentes; avaliar os eletrólitos (potássio) e a função tireoidiana; recorrer ao Holter ou a monitorizações ambulatoriais mais prolongadas, dependendo da frequência dos sintomas. Diante de instabilidade hemodinâmica, a espera pelos resultados da monitorização é inaceitável, exigindo avaliação e manejo urgentes da bradicardia. Se a resposta ventricular lenta estiver relacionada à terapia medicamentosa, deve-se considerar o ajuste da dose sob supervisão médica.

O marca-passo cardíaco é considerado em casos de bradicardia sintomática e refratária, correlação documentada entre sintomas e pausas, bem como na vigência de BAV avançado ou total; na síndrome taquicardia-bradicardia, indica-se na presença de pausas clinicamente significativas ou bradicardia no contexto correspondente. A FA isolada com FC inferior a 60 bpm ou pausas assintomáticas não constitui indicação automática de marca-passo. Após o implante do marca-passo, torna-se viável o uso de fármacos essenciais que antes eram limitados pela bradicardia; isso não substitui a necessidade de avaliar individualmente as indicações, contraindicações e a estratégia de controle de frequência ou ritmo. A terapia anticoagulante é prescrita conforme as indicações gerais para a FA (avaliação de risco por escores recomendados nas diretrizes clínicas), independentemente da frequência da resposta ventricular.

Erros frequentes na interpretação

• Avaliar a FC com base em um fragmento curto do traçado, sem observar a dispersão dos intervalos RR em todo o registro
• Confundir um ritmo ventricular lento e regular na vigência de fibrilação atrial com FA bradisistólica, sem descartar a síndrome de Wenckebach-Frederic (na qual o ritmo deve ser regular)
• Deixar de correlacionar a resposta lenta com o uso de fármacos bloqueadores do nó AV, negligenciando uma causa iatrogênica
• Confundir a atividade fibrilatória de ondas finas com a linha de base isoelétrica, interpretando o traçado como ritmo sinusal com pausas
• Deixar de solicitar a monitorização ambulatorial pelo sistema Holter diante da suspeita de pausas significativas, limitando-se a um único ECG de repouso

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»

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Fontes

• Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»
• Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
• Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
• Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia para fibrilação e flutter atriais

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.