Critérios eletrocardiográficos
- Não há ondas P organizadas e nítidas; em vez disso, pode-se registrar atividade fibrilatória de pequena ou grande amplitude, mais perceptível em V1 e nas derivações inferiores. As ondas f podem ser imperceptíveis em algumas derivações
- Ondas f: irregulares em formato, amplitude e frequência; a frequência estimada da atividade atrial é de aproximadamente 350–600 bpm, mas no ECG de superfície muitas vezes não pode ser medida com precisão
- O ritmo ventricular é geralmente absolutamente irregular, sem um padrão RR reproduzível; a coincidência de intervalos isolados não exclui a FA
- O complexo QRS é geralmente estreito (<120 ms), a menos que haja bloqueio de ramo concomitante, condução aberrante ou pré-excitação
- A FC ventricular é variável: na ausência de controle, frequentemente ultrapassa 100–110 bpm; com tratamento ou distúrbio da condução AV, pode ser inferior a 100 bpm
- Em casos de resposta ventricular muito rápida, as ondas f podem ficar mascaradas nos complexos QRS e segmentos ST-T, mas a irregularidade dos intervalos RR é mantida
- O diagnóstico é confirmado por um traçado de ECG com duração mínima de 30 segundos ou por um ECG padrão de 12 derivações na presença de características típicas; um único fragmento curto pode ser insuficiente
- A classificação da amplitude das ondas f em formas de grande e pequena amplitude não é padronizada nem obrigatória para o diagnóstico; se for necessário um parâmetro de referência, considera-se convencionalmente FA de grande amplitude quando as ondas f têm aproximadamente >0,5 mm (>0,05 mV, mais frequentemente em V1), e de pequena amplitude quando os valores são inferiores, considerando a variação entre derivações
Como aparece no ECG
Ausência de ondas P organizadas e nítidas — em vez disso, registra-se atividade fibrilatória continuamente variável (ondas f), caótica em formato, amplitude e intervalos. A frequência estimada da atividade atrial é de aproximadamente 350–600 bpm, mas no ECG de superfície muitas vezes não pode ser medida com precisão devido à fusão e à baixa amplitude das ondas. A atividade fibrilatória costuma ser mais visível em V1 e nas derivações inferiores (II, III, aVF), mas sua intensidade depende da derivação e do paciente específico — em algumas derivações, as ondas f podem ser imperceptíveis.
O diagnóstico é confirmado pelo conjunto de achados — ausência de ondas P organizadas e irregularidade dos intervalos RR — em um traçado de ECG com duração mínima de 30 segundos ou em um ECG padrão de 12 derivações; um único fragmento curto de ritmo pode ser insuficiente, especialmente se a irregularidade for ambígua.
O principal sinal diagnóstico é o ritmo ventricular, geralmente absolutamente irregular, sem um padrão RR reproduzível (irregularly irregular). A coincidência de intervalos isolados em um fragmento curto não exclui a FA; isso diferencia a FA da maioria dos outros distúrbios do ritmo, nos quais os intervalos RR são pelo menos parcialmente previsíveis.
O complexo QRS é, via de regra, estreito, a menos que haja bloqueio de ramo do feixe de His pré-existente, bloqueio dependente da frequência, condução aberrante (fenômeno de Ashman) ou síndrome de pré-excitação (WPW). O segmento ST e a onda T são avaliados normalmente, mas sua análise é dificultada no contexto de taquissistolia e sobreposição de ondas f.
| Característica | Característica |
|---|---|
| Onda P | Ausente (sem ondas P organizadas) |
| Atividade atrial | Ondas f, aproximadamente 350–600 bpm, irregulares, frequência frequentemente imensurável |
| Ritmo ventricular | Geralmente absolutamente irregular |
| QRS | Geralmente estreito |
| FC | Qualquer uma — de bradissistolia a taquissistolia acentuada |
De acordo com a frequência da resposta ventricular, a FA é classificada em normo, bradi e taquissistólica. A divisão da amplitude das ondas f em formas de grande e pequena amplitude não é padronizada nem necessária para o diagnóstico, mas é mencionada tradicionalmente como referência convencional.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
A base da FA são múltiplas ondas de reentrada caóticas que circulam simultaneamente pelos átrios, frequentemente iniciadas por focos ectópicos localizados predominantemente nos óstios das veias pulmonares. Os átrios não se contraem de forma coordenada, perdendo sua função mecânica, o que favorece a estase sanguínea e a formação de trombos, especialmente no apêndice atrial esquerdo.
O nó AV recebe múltiplos impulsos irregulares e os transmite aos ventrículos de forma seletiva e imprevisível — daí a irregularidade absoluta do ritmo ventricular. A frequência de condução aos ventrículos depende da refratariedade do nó AV, do tônus do sistema nervoso autônomo e da ação de medicamentos que afetam a condução AV.
Causas
- Hipertensão arterial
- Valvopatias mitrais, especialmente estenose mitral
- Doença arterial coronariana, infarto do miocárdio
- Insuficiência cardíaca de qualquer etiologia
- Aumento do átrio esquerdo
- Hipertireoidismo
- Síndrome do nó sinusal doente (síndrome taquibradicárdica)
- Síndrome de pré-excitação/WPW associada à FA — não é uma causa universal, mas essa combinação altera drasticamente o risco e a conduta quando a FA ocorre
- Consumo significativo de álcool ("holiday heart"); em pacientes específicos, podem ocorrer gatilhos individuais, incluindo energéticos ou cafeína, mas o consumo habitual de cafeína não é considerado uma causa geral comprovada de FA
- Doença pulmonar obstrutiva crônica, TEP, cor pulmonale crônico
- Período pós-operatório, especialmente após cirurgias cardíacas
- Obesidade, síndrome da apneia obstrutiva do sono
- Forma idiopática (isolada) em indivíduos sem cardiopatia estrutural
O que não confundir
- Flutter atrial — o flutter clássico geralmente produz ondas F regulares em dente de serra, com formato e amplitude uniformes (frequência geralmente em torno de 300 bpm), mas no flutter atípico o formato pode diferir do padrão clássico em dente de serra; o ritmo ventricular no flutter costuma ser regular (por exemplo, 2:1), mas com condução AV variável os intervalos RR tornam-se irregulares.
- Taquicardia atrial multifocal (TAM) — frequência do ritmo atrial >100 bpm, pelo menos três morfologias de onda P, intervalos isoelétricos entre elas, intervalos PP, PR e RR irregulares — em contraste com a ausência total de ondas P organizadas na FA.
- Arritmia sinusal — ondas P preservadas e de morfologia normal, alterando-se apenas o intervalo PP, geralmente relacionado à respiração.
- Extrassístole atrial frequente com aberração — sobre um ritmo sinusal geralmente regular, surgem batimentos prematuros e irregulares isolados, e não uma irregularidade total e contínua.
- Artefato de tremor ou de movimento — pode simular a ausência de ondas P e flutuação da linha de base, mas uma análise cuidadosa de outras derivações geralmente revela o verdadeiro ritmo sinusal com ondas P.
Significado clínico e conduta
A FA aumenta o risco de AVC cardioembólico e tromboembolismo sistêmico devido à estase sanguínea nos átrios, especialmente no apêndice atrial esquerdo, e também pode levar à cardiomiopatia taquissistólica em casos de taquissistolia prolongada e não controlada.
Durante a etapa de interpretação do ECG, o médico deve: confirmar o diagnóstico de acordo com os critérios descritos em um traçado com duração mínima de 30 segundos ou em um ECG padrão de 12 derivações, avaliar a frequência da resposta ventricular e a largura do QRS (excluindo bloqueio de ramo concomitante, pré-excitação ou aberração), registrar a duração do episódio, caso seja conhecida (primeiro episódio, paroxística, persistente, persistente de longa data, permanente — com base em dados clínicos, e não em um único ECG).
Em casos de hipotensão, choque, isquemia miocárdica, edema pulmonar ou outra instabilidade hemodinâmica, está indicada cardioversão elétrica sincronizada imediata, sem aguardar a anticoagulação.
Em pacientes estáveis, a conduta para a cardioversão depende da duração da FA e do risco tromboembólico. Se a FA estiver presente há mais de 24 horas (ou se a duração for desconhecida), a cardioversão eletiva é geralmente adiada até que se complete pelo menos 3 semanas de terapia anticoagulante adequada, ou realizada precocemente após a exclusão de trombo no átrio esquerdo e em seu apêndice por meio de ecocardiograma transesofágico. Após a cardioversão, a anticoagulação deve ser mantida por pelo menos 4 semanas e, posteriormente, conforme o risco estimado de AVC. Se a duração da FA for ≤24 horas, a decisão sobre a anticoagulação prévia à cardioversão também é determinada pelo risco tromboembólico do paciente, e não apenas pelo tempo desde o início da arritmia.
O risco de tromboembolismo é avaliado pela escala CHA2DS2-VA (excluindo o sexo, conforme as diretrizes da ESC de 2024) ou pela CHA2DS2-VASc em outras diretrizes atuais; na vigência de indicações de anticoagulação de longo prazo, os anticoagulantes orais diretos são geralmente preferidos, com exceção de próteses valvulares mecânicas e estenose mitral moderada a grave, casos em que se utilizam antagonistas da vitamina K. Em seguida, define-se a estratégia de controle do ritmo ou da frequência cardíaca, buscando e corrigindo causas reversíveis (tireotoxicose, distúrbios hidroeletrolíticos, álcool).
Na FA com pré-excitação (síndrome de Wolff-Parkinson-White), os bloqueadores do nódulo atrioventricular são contraindicados: betabloqueadores, verapamil, diltiazem, digoxina e adenosina; a amiodarona intravenosa também não deve ser utilizada. Esses fármacos podem acelerar a condução pela via acessória e desencadear fibrilação ventricular — sendo necessários parecer especializado urgente e a administração de fármacos ou cardioversão elétrica conforme o protocolo pertinente.
Erros frequentes na interpretação
- Confundir a FA de ondas finas com a ausência total de atividade atrial ou confundi-la com assistolia atrial.
- Não distinguir a FA do flutter atrial com condução atrioventricular irregular — é preciso buscar ao menos trechos de ondas F regulares em dente de serra.
- Esquecer de verificar a largura do QRS e deixar passar uma síndrome de Wolff-Parkinson-White concomitante ou um bloqueio de ramo, o que altera a conduta.
- Confundir artefato (tremor, interferência da rede elétrica, artefato de movimento) com FA — deve-se analisar várias derivações simultaneamente.
- Avaliar a frequência do ritmo e estabelecer o diagnóstico com base em um traçado muito curto (menos de 30 segundos), sem considerar a variabilidade dos intervalos RR em todo o registro disponível.
Sem onda P, ritmo irregular; ritmo irregular, sem onda P (irregularmente irregular sem ondas P organizadas).
1. Qual achado eletrocardiográfico é mais específico para a fibrilação atrial?
A ausência de atividade atrial coordenada (sem ondas P organizadas) e a irregularidade tipicamente absoluta do ritmo ventricular são os sinais principais e mais específicos da FA.
2. Qual medicamento é contraindicado na fibrilação atrial associada à síndrome de Wolff-Parkinson-White?
O verapamil e outros bloqueadores do nódulo atrioventricular na FA com pré-excitação podem aumentar a condução pela via acessória e precipitar fibrilação ventricular.
3. Como a FA se diferencia da taquicardia atrial multifocal?
Na taquicardia atrial multifocal, as ondas P estão presentes, mas possuem formatos variados (pelo menos 3 morfologias diferentes) com intervalos PP, PR e RR irregulares, ao passo que na FA a atividade atrial organizada e as ondas P estão ausentes.
Perguntas frequentes
Como diferenciar fibrilação atrial de flutter atrial?
Na FA, a atividade atrial é representada por ondas f caóticas, de formas e amplitudes variadas, sendo o ritmo ventricular geralmente absolutamente irregular. No flutter clássico, as ondas F são regulares, idênticas e em dente de serra, e o ritmo ventricular é frequentemente regular (por exemplo, com condução 2:1), embora no flutter atípico e na condução atrioventricular variável o aspecto possa ser menos típico.
A fibrilação atrial é perigosa?
Sim, principalmente devido ao risco de tromboembolismo — sobretudo o acidente vascular cerebral cardioembólico —, bem como pelo possível desenvolvimento de cardiomiopatia taqui-induzida decorrente de taquicardia persistente não controlada. O grau de risco é avaliado por meio de escores clínicos, e não pelo traçado do ECG em si.
É possível visualizar a onda P na fibrilação atrial?
Na FA verdadeira, não há ondas P nítidas e organizadas; as ondas de fibrilação podem ser perceptíveis apenas em algumas derivações (mais frequentemente em V1 e nas derivações inferiores) ou passar praticamente despercebidas, especialmente na forma de ondas finas.
Por que o ritmo ventricular é irregular na FA?
O nódulo atrioventricular recebe múltiplos impulsos caóticos provenientes dos átrios e os conduz aos ventrículos de forma imprevisível, dependendo da refratariedade atual do nódulo, razão pela qual os intervalos RR geralmente não se repetem.
Qual deve ser a duração do registro de ECG para confirmar o diagnóstico de FA?
O diagnóstico é confirmado em um registro com duração mínima de 30 segundos (traçado de canal único) ou em um ECG standard de 12 derivações na presença de achados característicos. Um fragmento muito curto com irregularidade semelhante pode ser insuficiente para o estabelecimento do diagnóstico.
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Termos relacionados
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Fontes
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes da ESC para o diagnóstico e tratamento da fibrilação atrial, 2024
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.