Critérios eletrocardiográficos
- Ritmo regular, QRS estreito (menos de 120 ms), FC geralmente de 140–220 bpm
- Início súbito, mais frequentemente após extrassístole atrial (mais raramente ventricular), desencadeada por estresse, cafeína, esforço físico
- A onda P geralmente não é vista separadamente — funde-se com o QRS (forma típica, lento-rápido)
- Onda r' pseudo no final do QRS na derivação V1 (P retrógrada), geralmente ausente no ECG sinusal do mesmo paciente
- Onda S pseudo (rasa, terminal) em II, III, aVF — também reflexo da P retrógrada
- O intervalo RP é geralmente muito curto, frequentemente menor que 70 ms na forma típica; o RP costuma ser mais curto que o PR
- Na forma atípica (rápido-lento), a onda P é frequentemente negativa em II, III, aVF, localizando-se antes do próximo QRS (RP longo, RP geralmente mais longo que o PR)
- A reversão por manobras vagais ou administração de adenosina geralmente cessa a taquicardia de forma abrupta (não gradual)
Como aparece no ECG
O principal sinal é a taquicardia regular com QRS estreito, sem onda P separada visível antes do complexo. Na maioria das vezes (em 90% dos casos), ocorre a forma típica lento-rápido: o impulso viaja anterogradamente pela via lenta e retrogradamente pela via rápida. Como a condução retrógrada para os átrios é rápida, a onda P surge quase simultaneamente com o QRS e se esconde dentro dele.
A chave para a interpretação é a comparação da taquicardia com o ECG sinusal do mesmo paciente:
| Derivação | Achado | O que é |
|---|---|---|
| V1 | onda r' adicional no final do QRS (pseudo-R') | onda P retrógrada |
| II, III, aVF | onda terminal rasa (pseudo-S) | onda P retrógrada |
As ondas pseudo-r' e pseudo-S geralmente aparecem apenas durante a taquicardia e desaparecem após o seu término; a comparação com o ECG basal ajuda no diagnóstico, mas a ausência desses elementos fora da crise não é uma condição obrigatória para o diagnóstico — uma morfologia semelhante pode às vezes fazer parte do QRS individual ou de um distúrbio de condução intraventricular.
Na forma atípica (rápido-lento, cerca de 5–10% dos casos), a condução retrógrada é lenta, portanto a onda P costuma ser negativa nas derivações inferiores (II, III, aVF) e é registrada mais próxima ao próximo complexo QRS — a P retrógrada geralmente é visível antes do próximo QRS, e o RP costuma ser mais longo que o PR; esse achado é variável e inespecífico. Esse quadro requer diagnóstico diferencial com taquicardia atrial e AVRT. O segmento ST pode apresentar depressão durante a taquicardia — muitas vezes este é um fenômeno inespecífico dependente da frequência, mas a isquemia deve ser avaliada com base na clínica, na dinâmica do ECG e nas indicações para investigação. Após a restauração do ritmo, as alterações devem ser reavaliadas.
Mecanismo
Na AVNRT, há uma dissociação funcional das vias de condução rápida e lenta na região do nó AV; o circuito geralmente inclui o próprio nó AV e o tecido perinodal/atrial adjacente, não se fechando estritamente dentro do nó compacto. No modelo clássico, a via lenta (slow pathway) tem condução mais lenta e período refratário efetivo mais curto, e a via rápida (fast pathway) tem condução mais rápida e período refratário mais longo.
Com uma extrassístole atrial com tempo adequado, a via rápida ainda está refratária, o impulso desce apenas pela via lenta e, no momento em que atinge a parte inferior do circuito, a via rápida já se recuperou e conduz o impulso retrogradamente de volta aos átrios. Forma-se um circuito fechado (re-entry) que se sustenta até que as condições de condução mudem. Os ventrículos e os átrios são ativados quase simultaneamente — daí a onda P oculta ou pseudo.
Causas
- Coração estruturalmente normal na maioria dos pacientes (dissociação funcional da condução na região do nó AV)
- Mais frequente em jovens e pessoas de meia-idade, ligeiramente mais comum em mulheres do que em homens
- Desencadeantes da crise: mais frequentemente extrassístole atrial; com muito menos frequência, a iniciação por extrassístole ventricular é possível na presença de condução retrógrada adequada; também esforço físico, estresse emocional, cafeína, álcool, privação de sono
- Ocasionalmente acompanha doenças cardíacas orgânicas, mas não há associação específica com uma cardiopatia concreta
O que não confundir
- Taquicardia por reentrada atrioventricular (AVRT, em WPW) — o circuito passa pela via acessória e pelo nó AV; o RP costuma ser mais longo na AVRT, mas há sobreposição significativa; a diferenciação pelo ECG de superfície nem sempre é possível. Fora da crise, pode haver onda delta, mas sua ausência não exclui uma via acessória oculta.
- Taquicardia atrial — a onda P é vista separadamente antes do QRS, sua morfologia difere da sinusal, o intervalo PR pode ser mais longo ou mais curto dependendo do foco
- Taquicardia sinusal por reentrada nodal — geralmente começa e termina de forma súbita, a onda P é semelhante à sinusal. Um "aquecimento" e "resfriamento" graduais apontam mais para taquicardia focal automática, mas não são critérios diagnósticos independentes
- Flutter atrial 2:1 — ondas F com frequência em torno de 300 bpm, visíveis com busca atenta em alguma derivação (geralmente II, III, aVF ou V1), ritmo ventricular em torno de 150 bpm
- Taquicardia juncional (ectópica) — focal/automática, início e término geralmente graduais, frequentemente associada à intoxicação por digoxina, isquemia ou estado pós-operatório; a cardioversão pode dar apenas efeito temporário e não é um critério diferencial confiável
Significado clínico e conduta
A TRAV geralmente não leva à morte súbita em pacientes sem doença cardíaca estrutural grave, mas pode causar queda acentuada do débito cardíaco, isquemia, síncope e instabilidade hemodinâmica, especialmente em altas frequências cardíacas ou na presença de patologia cardíaca estrutural concomitante. Os ventrículos são ativados em alta frequência regular; falar sobre sua "proteção" pela refratariedade do nó AV é incorreto.
Em crise aguda em paciente estável: manobra de Valsalva modificada como primeira manobra; massagem do seio carotídeo deve ser realizada apenas por equipe treinada sob monitoramento e na ausência de contraindicações (sopro sobre a artéria carótida, estenose significativa conhecida, AVC ou AIT prévios). Se ineficaz — adenosina IV em bolus (interrompe a taquicardia devido ao bloqueio transitório do nó AV); em caso de instabilidade hemodinâmica — cardioversão elétrica de emergência de acordo com o algoritmo de taquicardia com pulso.
Para prevenção de recorrências e tratamento radical — ablação por cateter da via lenta do nó AV, técnica altamente eficaz e segura, considerada o método de escolha para episódios recorrentes sintomáticos. A prevenção medicamentosa (betabloqueadores, antagonistas do cálcio não diidropiridínicos) é uma alternativa em caso de recusa da ablação ou temporariamente antes dela.
Erros frequentes na interpretação
- Não comparar o ECG durante a taquicardia com o ECG sinusal basal — o pseudo-R' em V1 e o pseudo-S nas derivações inferiores só são visíveis em comparação
- Confundir a depressão de ST durante a taquicardia com isquemia miocárdica — este é um fenômeno frequente e inespecífico com ritmo acelerado, mas requer avaliação clínica e dinâmica
- Confundir TRAV com taquicardia ventricular na presença de condução aberrante com alargamento do QRS
- Não procurar ondas de flutter atrial ao suspeitar de TRAV com FC em torno de 150 bpm — pode ser flutter 2:1
- Esquecer a forma atípica com RP longo, confundindo-a com taquicardia atrial
1. Qual sinal eletrocardiográfico é mais característico da TRAV típica (lento-rápido) na derivação V1?
O pseudo-R' em V1 é o reflexo da onda P retrógrada sobreposta ao final do QRS, e geralmente está ausente no ECG sinusal basal do mesmo paciente.
2. A que corresponde o intervalo RP na forma típica de TRAV?
Na forma típica lento-rápido, a condução retrógrada é rápida, portanto o RP é muito curto, geralmente menor que 70 ms, e habitualmente mais curto que o PR.
3. Qual medicamento é utilizado para reverter a crise de TRAV em primeiro lugar, após a ineficácia das manobras vagais?
A adenosina causa bloqueio transitório da condução no nó AV e interrompe o circuito de reentrada, que constitui a base da taquicardia.
Perguntas frequentes
Como diferenciar AVNRT de AVRT com WPW no ECG?
Na AVNRT típica, a onda P está oculta no QRS ou imediatamente atrás dele com um RP muito curto (muitas vezes inferior a 70 ms), sendo característico um pseudo-R' em V1. O intervalo RP apresenta sobreposição significativa entre AVNRT e AVRT e não permite diferenciá-las com segurança sem sinais adicionais ou estudo eletrofisiológico. Fora da crise, o ECG sinusal pode apresentar uma onda delta na síndrome de WPW manifesta, mas sua ausência não exclui uma via acessória oculta.
A taquicardia por reentrada nodal atrioventricular é perigosa?
A AVNRT geralmente não leva à morte súbita em pacientes sem cardiopatia estrutural grave, mas pode causar queda acentuada do débito cardíaco, isquemia, síncope e instabilidade hemodinâmica. Os ventrículos são ativados em alta frequência regular — não se deve afirmar que eles estão «protegidos» pela refratariedade do nodo AV. O principal perigo está associado a sintomas graves, redução da qualidade de vida e episódios de instabilidade com alta FC.
Por que a onda P não é visível no ECG durante a AVNRT?
A condução retrógrada para os átrios na forma típica ocorre pela via rápida quase simultaneamente com a ativação ventricular, de modo que a onda P se sobrepõe ao complexo QRS e não se separa visualmente dele.
Com o que se trata a crise de AVNRT?
Começa-se com a manobra de Valsalva modificada em um paciente estável; em caso de ineficácia, administra-se adenosina por via intravenosa, que bloqueia temporariamente a condução no nodo AV e interrompe o circuito de re-entry. Na instabilidade hemodinâmica, realiza-se cardioversão elétrica de urgência.
É possível curar a AVNRT definitivamente?
Sim, a ablação por cateter da via lenta na região do nodo AV oferece uma alta porcentagem de cura radical da arritmia e é considerada o método de escolha em crises sintomáticas recorrentes.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»
Fontes
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia para taquicardias supraventriculares
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.