Critérios eletrocardiográficos
- O complexo QRS surge antes do esperado para o ritmo sinusal (intervalo RR encurtado antes da extrassístole)
- QRS estreito, morfologia idêntica aos complexos sinusais (a menos que haja aberrância)
- Há uma onda P' antes do QRS — com forma, polaridade ou intervalo PQ alterados em comparação com o sinusal (na extrassístole atrial)
- Na extrassístole juncional (AV), a onda P' pode estar ausente, ser negativa em II, III, aVF antes do QRS, estar oculta no QRS ou ser invertida após o QRS
- A pausa após a extrassístole é mais frequentemente uma pausa compensatória incompleta (a soma dos intervalos antes e depois é inferior a dois ciclos sinusais) devido à descarga ou ao deslocamento de fase do nó sinusal, embora uma pausa completa também seja possível; a origem da extrassístole não deve ser determinada apenas pela pausa
- É possível a ocorrência de ESV bloqueada — a onda P' está presente, mas o QRS está ausente (incide no período refratário do nó AV)
- Em caso de condução aberrante, o QRS pode estar alargado e assemelhar-se a uma extrassístole ventricular — deve-se procurar a onda P' antes do complexo
Como aparece no ECG
A ESV é um complexo prematuro que se «encaixa» no ritmo sinusal antes do prazo. É identificada por três elementos: prematuridade, morfologia da onda P' e largura do QRS.
Onda P'. Na extrassístole atrial, a forma da onda P' difere da onda P sinusal — ela pode ser positiva, bifásica ou negativa, dependendo da localização do foco ectópico. O intervalo PR pode diferir do sinusal; em extrassístoles muito precoces, frequentemente se prolonga devido à condução decremental através do nó AV, mas também pode ser mais curto e praticamente idêntico ao sinusal. A onda P' é melhor visualizada nas derivações II e V1, às vezes sobrepondo-se à onda T anterior (deformando-a — uma «lomba» na onda T).
Na extrassístole da junção AV (variedade juncional de ESV), os átrios sofrem despolarização retrógrada: a onda P' é negativa em II, III, aVF, podendo preceder o QRS com um PQ curto (< 120 ms), coincidir com o QRS (invisível) ou suceder o QRS (onda negativa no segmento ST).
Complexo QRS. Geralmente estreito (< 120 ms) e com morfologia semelhante aos complexos sinusais, pois a excitação dos ventrículos ocorre através do sistema normal de His-Purkinje. Se os ventrículos ainda não saíram completamente do período refratário após a contração anterior, é possível que ocorra condução aberrante — o QRS pode se alargar mimetizando um bloqueio de ramo, mais frequentemente o direito; a morfologia deve ser avaliada pelos critérios padrão de bloqueio intraventricular, e não por um único sinal em V1.
Pausa. Após a ESV, a pausa é mais frequentemente compensatória incompleta: quando o impulso ectópico penetra retrogradamente no nó sinusal, ocorre sua descarga ou deslocamento de fase, fazendo com que o ciclo sinusal seguinte comece mais cedo do que após uma pausa compensatória completa. No entanto, isso nem sempre acontece — o impulso pode não alcançar o nó sinusal, encontrando-o na fase refratária, ou pode não alterar o seu ciclo, tornando a pausa completa. Portanto, a origem da extrassístole não é determinada apenas pela pausa.
| Característica | ESV | EV |
|---|---|---|
| QRS | estreito (a menos que haja aberrância) | geralmente alargado (frequentemente ≥ 120 ms), mas a largura não é um critério absoluto — avaliam-se a morfologia, as ondas P, o momento de surgimento e possíveis complexos de fusão ou de captura |
| Onda P' | frequentemente presente (alterada) ou oculta | geralmente ausente antes do QRS |
| Pausa | mais frequentemente compensatória incompleta | mais frequentemente compensatória completa |
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
A base da ESV é um foco ectópico de automatismo ou um mecanismo de reentrada ao nível dos átrios ou da junção AV, que gera um impulso antes do nó sinusal. O impulso propaga-se para os átrios (daí a forma alterada da onda P') e, em seguida, pelo sistema de condução normal para os ventrículos, mantendo o QRS estreito. Se o impulso atinge o nó AV ou o sistema de His-Purkinje na fase de refratariedade relativa, a condução para os ventrículos torna-se mais lenta ou é bloqueada de forma assimétrica — gerando um complexo aberrante (largo) ou uma extrassístole bloqueada sem QRS. A pausa compensatória incompleta ocorre quando o impulso ectópico penetra retrogradamente no nó sinusal, provocando sua descarga ou mudança de fase, o que faz com que o ciclo sinusal seguinte seja disparado antes do tempo. No entanto, isso nem sempre ocorre: na extrassístole juncional, a condução retrógrada para o nó sinusal pode estar ausente, resultando em uma pausa compensatória completa.
Causas
- Funcionais: estresse, fadiga, privação de sono, excesso de cafeína, nicotina, álcool
- Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia)
- Doenças cardíacas estruturais: aumento atrial, valvulopatias, cardiomiopatias
- Doença arterial coronariana, hipertensão arterial com hipertrofia e sobrecarga atrial
- Patologia pulmonar crônica (DPOC, cor pulmonale)
- Tireotoxicose
- Uso de simpatomiméticos, teofilina, certos psicoestimulantes
- Alterações inflamatórias atriais (miocardite, estados pós-operatórios)
- Pode ocorrer em indivíduos hígidos sem patologia cardíaca estrutural
O que não confundir
Extrassístole ventricular. Apresenta mais comumente QRS largo e ausência de onda P' antes do complexo, além de pausa compensatória completa na maioria das vezes, embora nenhum desses achados seja absoluto. A ESV estreita com aberrância diferencia-se principalmente pela presença da onda P' antes do QRS e pela morfologia de bloqueio de ramo avaliada pelos critérios padrão. Deve-se destacar também o fenômeno de Ashman — aberração funcional (geralmente do tipo bloqueio de ramo direito) que ocorre após uma sequência de ciclo longo-curto; é mais comum na fibrilação atrial, embora a irregularidade do ritmo por si só não seja suficiente para defini-lo.
Arritmia sinusal. As flutuações do intervalo RR são graduais, a onda P não altera sua morfologia e não há prematuridade.
Extrassístole atrial bloqueada. No ECG, observa-se apenas uma onda P' prematura, frequentemente oculta na onda T anterior ou, por vezes, no segmento ST, desprovida do complexo QRS subsequente — podendo ser confundida com bloqueio sinoatrial ou pausa sinusal caso a deformação da onda T ou ST não seja reconhecida.
Migração do marcapasso. A forma da onda P altera-se gradualmente de ciclo para ciclo sem prematuridade, e a frequência cardíaca permanece praticamente inalterada.
Parasistolia. Os intervalos entre os complexos ectópicos guardam proporção matemática entre si e não há um intervalo de acoplamento fixo com o complexo sinusal precedente, ao contrário da extrassístole típica.
Significado clínico e conduta
ESVs isoladas e raras em indivíduos sem cardiopatia estrutural não têm significado clínico e não requerem tratamento — trata-se de uma variante frequentemente encontrada na monitorização ambulatorial de 24 horas (Holter) em pessoas saudáveis. Para o médico, é importante:
- Avaliar a frequência e a carga de ESVs em 24 horas (segundo os dados do Holter), bem como a presença de formas complexas (pareadas, em salvos)
- Ecocardiograma — para avaliar a estrutura, as dimensões atriais, a função ventricular e as valvas em casos de extrassístoles frequentes ou sintomáticas
- Investigação de isquemia — orientada por sintomas e fatores de risco, utilizando métodos adequados (testes funcionais ou de imagem conforme indicação)
- Excluir distúrbios hidroeletrolíticos e tireotoxicose
- Avaliar a relação com fatores desencadeantes (cafeína, álcool, estresse) e eliminá-los quando possível
- Não existe um limiar único e universalmente aceito para definir ESVs «frequentes»; um risco aumentado de desenvolvimento futuro de fibrilação atrial tem sido descrito na vigência de alta carga de ESVs e/ou extrassístoles em salva, porém a interpretação do resultado deve ser feita ponderando-se a duração do monitoramento, a presença de cardiopatia estrutural e os fatores de risco para FA
- A terapia antiarrítmica específica geralmente não é indicada em pacientes assintomáticos. Persistindo os sintomas após a eliminação dos fatores precipitantes, costuma-se considerar o uso de betabloqueadores na ausência de contraindicações; o uso de fármacos antiarrítmicos e a ablação constituem opções restritas a pacientes criteriosamente selecionados, após avaliação por um especialista em arritmologia
Erros frequentes na interpretação
- Confundir uma extrassístole atrial bloqueada com pausa sinusal ou bloqueio SA, deixando de notar a onda T ou o segmento ST deformados
- Confundir uma ESV aberrante com extrassístole ventricular devido ao QRS largo, sem buscar a onda P' antes do complexo
- Não notar a onda P' alterada sobreposta à onda T anterior
- Inferir a origem da extrassístole baseando-se exclusivamente no tipo de pausa compensatória, sem considerar a onda P' e a morfologia do QRS
- Ignorar ESVs frequentes rotulando-as como «achado benigno» sem avaliar a estrutura atrial e o risco de FA em pacientes com fatores de risco
1. Qual achado sustenta com maior confiabilidade a origem supraventricular de uma extrassístole?
A onda P' prematura antes do QRS é o sinal mais convincente de origem atrial, embora sua ausência não exclua a ESV (uma extrassístole juncional ou P' oculto são possíveis).
2. Qual pausa ocorre com mais frequência após uma extrassístole supraventricular?
Durante a penetração retrógrada do impulso no nódulo sinusal, ocorre sua descarga ou desvio de fase, e a pausa é mais frequentemente incompleta, mas o tipo de pausa não é um critério absoluto para a origem da extrassístole.
3. O que acontece em uma extrassístole atrial bloqueada?
O impulso atrial prematuro encontra o nódulo AV em período refratário e não é conduzido para os ventrículos — no ECG, observa-se apenas a deformação da onda T (com menos frequência, do ST) sem um QRS subsequente.
Perguntas frequentes
Como diferenciar a extrassístole supraventricular da ventricular?
O sinal mais convincente é a presença de uma onda P' prematura alterada antes do QRS, que apoia a origem supraventricular, mas sua ausência não exclui a ESV (a onda P' pode estar oculta na onda T anterior ou no próprio QRS). A largura do QRS tem importância secundária: a ESV é geralmente estreita, mas pode ser larga em caso de condução aberrante, portanto é avaliada juntamente com a morfologia e o contexto. A pausa compensatória é o sinal menos confiável e não tem valor diagnóstico independente.
A extrassístole supraventricular é perigosa?
ESVs solitárias raras em uma pessoa saudável não são perigosas e não requerem tratamento. A ESV frequente pode ser um marcador de risco para o desenvolvimento futuro de fibrilação atrial e requer a busca por uma causa estrutural (aumento atrial, patologia valvar) e monitoramento.
O que é uma extrassístole atrial bloqueada?
Esta é uma ESV na qual o impulso ectópico atrial ocorre tão precocemente que encontra o nódulo AV em estado de refratariedade e não é conduzido aos ventrículos. A onda P' prematurada costuma estar oculta na onda T, mas também pode se localizar no segmento ST; após ela, não há complexo QRS conduzido.
Por que a pausa na ESV é frequentemente compensatória incompleta?
O impulso ectópico atrial frequentemente consegue atingir o nódulo sinusal de forma retrógrada e causar sua descarga ou mudança de fase antes do prazo. Portanto, o próximo ciclo sinusal é disparado mais cedo, e a soma dos intervalos antes e depois da extrassístole é menor do que dois ciclos RR normais. No entanto, isso nem sempre acontece: se o impulso não atinge o nódulo sinusal ou não altera seu ciclo, a pausa torna-se completa — portanto, a origem da extrassístole não é estabelecida com base em uma única pausa.
A ESV pode ser larga (com aberração)?
Sim. Se os ventrículos ainda não se recuperaram completamente da contração anterior (refratariedade relativa do sistema His-Purkinje), a condução ocorre de forma assimétrica e o QRS alarga-se, mais frequentemente do tipo bloqueio de ramo direito. A distinção da extrassístole ventricular é auxiliada pela onda P' antes do complexo e pela avaliação da morfologia de acordo com os critérios padrão de bloqueio de ramo.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»
Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.