Critérios eletrocardiográficos
- O ritmo costuma ser regular ou quase regular; irregularidade acentuada exige a investigação de outra arritmia ou competição de marcapassos
- Frequência do ritmo ventricular de aproximadamente 40–60 bpm (automatismo próprio do nodo AV)
- Complexo QRS estreito, geralmente <120 ms, com morfologia semelhante à do ritmo sinusal, a menos que haja aberração ou bloqueio de ramo pré-existente
- Onda P ausente (oculta no QRS) ou invertida (negativa) em DII, DIII, aVF
- Se a onda P retrógrada estiver localizada antes do QRS, o intervalo PR (PQ) é geralmente inferior a 0,12 s; se a onda P suceder o QRS ou estiver oculta nele, avalia-se a sua relação temporal com o QRS e a onda T, e não o intervalo PQ
- O ritmo aparece após uma pausa suficiente para permitir a manifestação do automatismo inferior — ou seja, trata-se de um ritmo substitutivo, e não acelerado
- O QRS surge após uma pausa sem a condução de um impulso sinusal prévio; em caso de BAV, podem ser registradas ondas P sinusais não conduzidas antes do complexo de escape, e o ritmo ventricular pode ser independente do atrial (dissociação AV)
Como aparece no ECG
O ritmo juncional de escape ocorre na ausência de uma excitação ventricular oportuna e eficaz — devido a uma pausa sinusal ou parada sinusal, bloqueio SA ou alteração da condução AV; no BAV total, pode surgir um ritmo juncional substitutivo no contexto de dissociação AV, enquanto em um nível de bloqueio mais distal é possível um escape idioventricular lento e largo. O nodo AV assume o papel de marcapasso com uma frequência de aproximadamente 40–60 bpm (em crianças e com influências autonômicas marcadas podem ocorrer desvios dessa faixa).
O complexo QRS é estreito, pois a excitação se propaga pelo sistema de His-Purkinje normal. A onda P em um ritmo juncional isolado (sem BAV concomitante):
| Variante | Descrição |
|---|---|
| P está ausente | o impulso do nodo AV não é conduzido retrogradamente para os átrios, a onda P não é visível |
| P está invertida antes do QRS | a ativação atrial retrógrada antecede a ativação ventricular, com intervalo PQ inferior a 0,12 s |
| P está invertida após o QRS | a ativação atrial retrógrada ocorre após a ativação ventricular, com a onda P sobreposta ao segmento ST ou à onda T |
Se o ritmo juncional de escape surgir no contexto de BAV, o quadro é diferente: as ondas P sinusais podem persistir, ser positivas em DII, DIII, aVF e seguir o seu próprio ritmo, independente do QRS (dissociação AV) — sendo que algumas delas simplesmente não são conduzidas aos ventrículos. Nesse caso, avalia-se não a polaridade de P, mas sim a sua relação (ou ausência de relação) com os complexos QRS.
A onda P retrógrada em um ritmo juncional isolado costuma ser negativa em DII, DIII e aVF, mas sua polaridade é variável e não constitui um critério diagnóstico independente — depende do local de origem do impulso no nodo AV e da direção da ativação atrial retrógrada. Um sinal importante para o complexo de escape isolado é a pausa que o precede: ele surge mais tarde do que o esperado para o próximo impulso sinusal, ou seja, «salva» a pausa, em vez de antecipá-la. Essa avaliação é feita em conjunto com a análise dos intervalos PP, da condução e de uma possível dissociação AV, e não apenas com base no intervalo esperado formal.
Mecanismo
As células do nodo AV possuem automatismo próprio, mas normalmente este é suprimido pela despolarização mais rápida do nodo sinusal (supressão do marcapasso mais lento pelo mais rápido, ou overdrive suppression). Quando o nodo sinusal desacelera, para ou seu impulso é bloqueado ao nível dos átrios ou do nodo AV, a supressão é removida e as células do nodo AV, após uma pausa característica, passam a gerar o seu próprio ritmo. Trata-se de um mecanismo protetor fisiológico que previne a asistolia. No ritmo juncional isolado, a direção da ativação atrial é retrógrada (de baixo para cima), razão pela qual a onda P está invertida. Na presença de BAV concomitante, os átrios continuam a ser ativados anterogradamente pelo nodo sinusal de forma independente do ritmo ventricular, surgindo a dissociação AV.
Causas
- Disfunção do nodo sinusal com pausas sinusais, parada sinusal ou desaceleração acentuada do ritmo sinusal; bradicardia sinusal isolada ou arritmia geralmente não constituem causa suficiente
- Bloqueio sinoatrial e pausas sinusais
- Bloqueio AV de 2º a 3º graus com ritmo juncional substitutivo lento; em BAV avançado ou total, o escape juncional pode vir acompanhado de ondas P sinusais independentes e dissociação AV — é necessário avaliar separadamente o grau de bloqueio e a largura do QRS
- Aumento do tônus do sistema nervoso parassimpático (reações vagais, em indivíduos sadios durante o sono, em atletas)
- Uso de medicamentos que deprimem o nodo sinusal ou a condução AV (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, antiarrítmicos)
- Isquemia ou infarto na região do nodo sinusal e do nodo AV (especialmente infarto inferior do miocárdio, irrigado pela artéria coronária direita)
- Hipercalemia e outros distúrbios eletrolíticos
- Estado pós-cirurgia cardíaca
O que não confundir
- Bradicardia sinusal com onda P normal e positiva antes de cada QRS — o que a diferencia é a polaridade normal e a relação estável entre P e QRS
- O ritmo juncional (AV) em si — possui o mesmo substrato, sendo que o termo «de escape» enfatiza que o ritmo surge após uma pausa como substitutivo, e não como o ritmo principal desde o início do registro
- Ritmo juncional acelerado — frequência mais alta, geralmente de 60 a 100 bpm, e este ritmo costuma suprimir o nodo sinusal, em vez de substituí-lo após uma pausa
- Extrassístole juncional — um complexo isolado que surge mais cedo do que o esperado para o batimento sinusal, e não após uma pausa prolongada
- Ritmo idioventricular — complexo QRS largo, com frequência geralmente mais baixa (20 a 40 bpm)
- Dissociação AV no BAV total, dissociação AV isorrítmica e dissociação AV por interferência (competição de marcapassos) — mecanismos distintos de dissociação entre P e QRS; em todos os casos, avalia-se a presença de ondas P independentes e sua relação com o QRS, sem tratá-las como um diagnóstico isolado único de escape juncional
Significado clínico e conduta
O próprio ritmo juncional de escape geralmente não requer supressão — trata-se de um mecanismo protetor que previne a parada circulatória quando o nodo sinusal não está funcionando. No entanto, pode ser um marcador clínico importante de grave alteração do automatismo sinusal ou da condução AV, associar-se a baixo débito cardíaco e evoluir rapidamente para um ritmo idioventricular mais lento ou asistolia — especialmente se a frequência for baixa, as pausas prolongadas ou houver BAV avançado/total.
O médico deve: avaliar a hemodinâmica e a presença de sintomas (astenia, pré-síncope, crises do tipo Stokes-Adams); registrar um ECG de 12 derivações, avaliar o grau do BAV e a largura do QRS; revisar os medicamentos que deprimem o nodo sinusal e a condução AV, e checar os eletrólitos (potássio). Em caso de instabilidade ou BAV avançado/total, a decisão de realizar estimulação cardíaca temporária não deve ser adiada para a realização de exames complementares. Em pacientes estáveis com sintomas intermitentes, utiliza-se a monitorização pelo Holter para avaliar a função do nodo sinusal e a condução AV. O marca-passo cardíaco definitivo é implantado de acordo com os critérios estabelecidos para a doença do nodo sinusal e bloqueios AV, e não automaticamente diante de qualquer pausa sintomática.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar uma onda P invertida antes do QRS como uma onda P sinusal normal e diagnosticar bradicardia sinusal
- Não perceber que a onda P está sobreposta ao QRS ou à onda T, deixando de reconhecer o seu caráter retrógrado
- Confundir com uma extrassístole juncional devido à semelhança morfológica dos complexos, sem prestar atenção na longa pausa precedente
- Não suprimir o ritmo substitutivo com antiarrítmicos; na bradicardia sintomática instável, a atropina é administrada conforme o protocolo, considerando o provável nível de bloqueio, e caso seja ineficaz ou haja bloqueio infranodal avançado, realiza-se estimulação temporária
- Não avaliar a largura do QRS e confundi-lo com ritmo idioventricular na presença de bloqueio de ramo do feixe de His concomitante
- Não notar ondas P sinusais independentes em caso de BAV e interpretar a dissociação AV como um ritmo juncional isolado comum sem bloqueio
1. Qual é a frequência característica do ritmo ventricular no ritmo juncional de escape?
O automatismo próprio das células da junção AV geralmente corresponde a uma frequência de 40 a 60 bpm.
2. Como se apresenta a onda P em um ritmo de escape juncional isolado, se ela for visível na derivação II?
A despolarização atrial retrógrada a partir da junção AV produz uma onda P invertida, situada próxima ao QRS com intervalo curto.
3. Qual característica diferencia o ritmo de escape juncional de uma extrassístole juncional?
O complexo de escape surge mais tarde do que o impulso sinusal esperado, após uma pausa, enquanto a extrassístole surge antes do ciclo esperado.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o ritmo de escape juncional da bradicardia sinusal?
Na bradicardia sinusal, a onda P é geralmente positiva em II e aVF, frequentemente em III, e precede estavelmente cada QRS com um intervalo PR normal (geralmente 120–200 ms). No ritmo de escape juncional, a onda P está ausente ou invertida próxima ao QRS; se ela permanecer independente e sinusal no contexto de bloqueio AV, o sinal-chave passa a ser a ausência de relação fixa entre P e QRS.
O ritmo de escape juncional é perigoso?
O ritmo em si geralmente não é perigoso e atua como um mecanismo de proteção contra a asistolia. No entanto, pode ser um marcador de distúrbio grave do automatismo do nó sinusal ou da condução AV, exigindo, portanto, avaliação da causa, da hemodinâmica e do risco de asistolia, especialmente em casos de bloqueio AV de alto grau ou total.
É preciso tratar o ritmo de escape juncional?
O que se trata não é o ritmo de escape em si, mas a causa subjacente — suspendem-se os medicamentos que depressão o sistema de condução e corrigem-se os eletrólitos. Em caso de instabilidade ou bradicardia sintomática, utiliza-se atropina conforme o protocolo e, se necessário, estimulação temporária; conforme as indicações para a síndrome do nó sinusal doente ou bloqueios AV, considera-se o implante de marcapasso definitivo.
Qual é a diferença entre o ritmo de escape juncional e o ritmo juncional acelerado?
A frequência do ritmo de escape é de cerca de 40–60 bpm e surge após uma pausa, substituindo o impulso sinusal ausente. O ritmo juncional acelerado possui frequência mais alta, geralmente 60–100 bpm, podendo competir com o nó sinusal ou suprimi-lo.
Uma pessoa saudável pode apresentar ritmo de escape juncional?
Sim, episódios curtos são possíveis em indivíduos saudáveis com alto tônus do sistema nervoso parassimpático, por exemplo, durante o sono ou em atletas treinados, se o nó sinusal desacelerar temporariamente.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Arritmias supraventriculares»
Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.