Critérios eletrocardiográficos
- As ondas P e os complexos QRS surgem independentemente uns dos outros — não há relação fixa P–QRS, e o intervalo PQ medido varia de ciclo para ciclo
- As frequências dos ritmos atrial e ventricular são independentes: se a frequência ventricular for maior ou próxima à atrial, é provável uma dissociação por interferência (isorrítmica); na BAV total, a frequência atrial costuma ser maior, mas a relação de frequências em si não é um critério absoluto
- As ondas P «vagam» ao redor do QRS: ora antes, ora dentro, ora depois — avaliar na derivação II e, adicionalmente, em V1 e outras derivações
- São possíveis complexos de fusão (fusion beats) quando há ativação simultânea dos ventrículos a partir de duas origens — QRS com morfologia intermediária
- São possíveis capturas ventriculares (ventricular capture) — um complexo decorrente da condução de um impulso supraventricular aos ventrículos durante uma condução AV temporariamente disponível; no ritmo ventricular, ele frequentemente aparece antes do próximo complexo ectópico esperado e geralmente apresenta um QRS estreito ou igual ao basal do paciente, às vezes com aberração
- A morfologia do QRS no ritmo ventricular depende da sua origem: juncional — QRS estreito semelhante ao sinusal; ventricular — QRS largo
- Na dissociação AV isorrítmica, as frequências dos ritmos atrial e ventricular quase coincidem, e o PQ muda lentamente
Como aparece no ECG
No registro longo na derivação II (avaliando adicionalmente V1 e outras derivações), observam-se dois ritmos independentes. O ritmo atrial independente é geralmente regular ou relativamente regular, mais frequentemente sinusal, mas outra origem atrial é possível. Os complexos QRS ocorrem com outra frequência: igual, maior ou menor (ritmo juncional acelerado, ritmo idioventricular, taquicardia ventricular ou ritmo de escape na BAV total). Não há relação fixa P–QRS: o intervalo P–QRS medido varia suavemente de ciclo para ciclo, e a onda P «desliza» em relação ao QRS — aparecendo ora antes do complexo, ora sobrepondo-se a ele (deformando o QRS ou o segmento ST), ora surgindo logo após.
Se em algum momento o impulso atrial atingir uma fase em que a condução AV está temporariamente disponível, ele é conduzido aos ventrículos, gerando uma captura ventricular: um complexo decorrente da condução de um impulso supraventricular. No ritmo ventricular, tal captura frequentemente aparece antes do próximo complexo ectópico esperado e geralmente apresenta um QRS estreito ou igual ao basal do paciente, às vezes com aberração; a morfologia exata e o intervalo PR dependem do local e das condições de condução. Se o impulso sinusal e o impulso de um foco inferior despolarizarem os ventrículos simultaneamente a partir de lados opostos, forma-se um complexo de fusão — um QRS com morfologia intermediária entre o sinusal e o ectópico.
| Característica | Dissociação AV por interferência (isorrítmica) | Bloqueio AV total |
|---|---|---|
| Frequência QRS vs P | geralmente QRS ≥ P | geralmente QRS < P, mas não de forma absoluta |
| PQ | sem relação fixa, P desliza ao longo do ciclo | sem relação constante P–QRS; o P–QRS/PR medido muda gradualmente, com P passando antes, dentro e depois do QRS |
| Capturas ventriculares | possíveis com condução AV preservada | não (condução ausente) |
| Mecanismo | competição de ritmos com condução AV preservada ou potencialmente preservada | bloqueio de condução |
A largura do QRS no ritmo ventricular depende da origem: o ritmo juncional produz um QRS estreito (a menos que haja bloqueio de ramo concomitante), enquanto a taquicardia ventricular ou o ritmo idioventricular produzem um QRS largo.
Mecanismo
A dissociação AV engloba diferentes mecanismos de perda da relação constante P–QRS. Na dissociação por interferência (isorrítmica), a frequência de um marcapasso abaixo do nó AV (foco juncional acelerado ou ventricular) torna-se igual ou superior à frequência do ritmo atrial; o foco inferior captura os ventrículos antes que o impulso atrial chegue até eles, e esse impulso periodicamente encontra o nó AV em estado refratário funcional — a condução é impedida não por um bloqueio orgânico, mas por uma coincidência temporal desfavorável. Na BAV total, por outro lado, há um distúrbio patológico de condução: nenhum impulso atrial chega aos ventrículos, e estes funcionam a partir de seu próprio foco de escape. A captura ventricular só é possível com condução AV preservada, pelo menos de forma periódica — ou seja, na dissociação por interferência ou no bloqueio incompleto, mas nunca na BAV total verdadeira.
Causas
- Ritmo juncional acelerado (por exemplo, na intoxicação por digoxina, pós-cirurgia cardíaca, miocardite)
- Taquicardia ventricular (uma causa comum de dissociação AV com QRS largo)
- Ritmo idioventricular e ritmo idioventricular acelerado
- Bloqueio AV total (BAV de 3º grau) — uma das principais causas de dissociação AV: a condução está ausente devido ao bloqueio, e os ventrículos funcionam a partir de um foco de escape, geralmente mais lento que o ritmo atrial
- Bradicardia sinusal acentuada com escape de um foco inferior
- Distúrbios eletrolíticos, hipóxia, aumento do tônus vagal
O que não confundir
- Bloqueio AV total de 3º grau: causa independente de dissociação AV com verdadeiro distúrbio de condução ao longo de todo o trecho observado; capturas são impossíveis, e o ritmo de escape costuma ser mais lento que o atrial, embora a diferença de frequência não seja absoluta
- Bloqueio AV de 2º grau: diferencia-se pela presença de pelo menos condução periódica de P para QRS e complexos bloqueados; no Mobitz I, o intervalo PR prolonga-se progressivamente antes do batimento bloqueado; no Mobitz II, o PR nos complexos conduzidos costuma ser constante. Nos bloqueios de 2º grau de alto grau (avançados), são possíveis longas sequências de ondas P não conduzidas e um ritmo de escape com longos trechos de dissociação AV — a mera presença de um ritmo ventricular independente não exclui um bloqueio incompleto; a principal diferença do bloqueio total é a ausência de condução em todo o segmento observado
- Taquicardia ventricular com condução retrógrada 1:1 para os átrios: as ondas P seguem cada QRS com um intervalo RP constante — trata-se de condução VA, e não de dissociação
- Arritmia sinusal com PR variável: cada onda P reconhecível geralmente é conduzida ao QRS em uma sequência estabelecida, e as alterações no intervalo RR são causadas pela arritmia sinusal; o intervalo PR é tipicamente relativamente constante, embora sua normalidade absoluta não seja obrigatória
Significado clínico e conduta
A dissociação AV por si só não é um diagnóstico, mas sim um achado eletrocardiográfico; seu significado é determinado pela causa e pelo mecanismo (competição de ritmos ou verdadeiro bloqueio de condução). Diante de um QRS largo, uma taquicardia de QRS largo de origem indeterminada deve ser manejada como taquicardia ventricular até prova em contrário; a dissociação AV, as capturas e os complexos de fusão são sinais de apoio a favor da TV no diagnóstico diferencial (critérios de Brugada, algoritmo de Vereckei), mas sua ausência não exclui TV. Com QRS estreito e frequência moderada, a dissociação por interferência costuma ser benigna (por exemplo, ritmo juncional acelerado no contexto de vagotonia em jovens). Se a dissociação for causada por BAV total, a conduta é ditada pela gravidade da bradicardia e pela hemodinâmica. O médico deve: registrar um traçado longo de ritmo (derivação II e outras), avaliar a largura do QRS e a proporção de frequências entre P e QRS, buscar capturas e complexos de fusão, avaliar a hemodinâmica do paciente, investigar e corrigir a causa (digoxina, eletrólitos, isquemia) e, em caso de instabilidade, agir segundo o algoritmo da taquiarritmia ou bradiarritmia correspondente.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar a dissociação AV e o BAV total como condições mutuamente exclusivas, embora o bloqueio seja uma das causas da dissociação
- Tirar conclusões com base na proporção de frequências entre P e QRS como um critério absoluto, sem considerar a dissociação isorrítmica
- Deixar de procurar capturas e complexos de fusão, que ajudam a avaliar a preservação da condução AV
- Confundir a sobreposição de P sobre o QRS ou sobre a onda T com uma onda patológica ou artefato
- Não registrar uma faixa de ritmo longa o suficiente e limitar-se a uma única derivação, perdendo a variabilidade da relação P–QRS
1. O que diferencia a dissociação AV por interferência (isorrítmica) do bloqueio AV total (de 3º grau)?
No bloqueio AV total, a condução está ausente e as capturas são impossíveis; na dissociação por interferência, a condução AV está preservada, permitindo assim ocorrência de capturas.
2. O que é um complexo de fusão (fusion beat) na dissociação AV?
O complexo de fusão ocorre quando impulsos sinusais e ectópicos ativam os ventrículos simultaneamente, produzindo uma forma híbrida de QRS.
3. No diagnóstico diferencial de taquicardia com QRS largo, a presença de dissociação AV com captura ventricular indica:
A dissociação AV com capturas e complexos de fusão é um sinal fundamental de origem ventricular da taquicardia; em caso de mecanismo incerto, essa taquicardia deve ser tratada como TV até prova em contrário.
Perguntas frequentes
Como a dissociação AV difere do bloqueio AV total?
O BAV total é uma das causas de dissociação AV: a condução está ausente devido a um bloqueio real ao longo de todo o registro, o ritmo de escape é geralmente mais lento que o atrial, e as capturas são impossíveis. A dissociação por interferência (isorrítmica) ocorre quando há competição entre um ritmo inferior acelerado e o ritmo atrial com condução AV preservada ou potencialmente preservada; a frequência ventricular é geralmente igual ou superior à atrial, tornando as capturas possíveis.
A dissociação AV é perigosa?
Depende da causa e da largura do QRS. Com um QRS estreito e frequência moderada (por exemplo, ritmo juncional acelerado), ela é frequentemente benigna. Com um QRS largo, a dissociação AV com capturas é um sinal fundamental importante de taquicardia ventricular, que pode ser ameaçadora à vida; se a causa for BAV total, o perigo é determinado pela gravidade da bradicardia.
O que é a captura ventricular na dissociação AV?
É um complexo causado pela condução de um impulso supraventricular para os ventrículos durante a condução AV temporariamente disponível. Em um ritmo ventricular, ele frequentemente aparece antes do próximo complexo ectópico esperado e geralmente tem um QRS estreito ou basal do paciente, às vezes com aberração. As capturas confirmam que a condução AV é mantida pelo menos periodicamente e excluem o bloqueio total verdadeiro.
Como distinguir a dissociação AV da taquicardia ventricular com condução retrógrada?
Com a condução retrógrada VA 1:1, cada QRS é acompanhado por uma onda P com um intervalo RP constante. Na dissociação AV, a relação entre P e QRS é variável, não há intervalo PR fixo e a onda P "desliza" pelo ciclo.
É necessário um registro longo de ECG para diagnosticar a dissociação AV?
Sim, um fragmento curto pode não mostrar a variabilidade da relação P-QRS e a presença de capturas. Começa-se com um registro longo na derivação II, mas as ondas P e QRS também são avaliadas em V1 e outras derivações do eletrocardiograma padrão de 12 derivações.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.