Critérios eletrocardiográficos
- Dois complexos QRS consecutivos de origem ventricular sem complexo sinusal conduzido entre eles
- Ambos os complexos são geralmente largos (frequentemente QRS ≥ 120 ms) com morfologia incompatível com a condução sinusal habitual; a largura e a morfologia são avaliadas em conjunto, e não como uma exigência absoluta
- Antes da extrassístole, a onda P sinusal conduzida correspondente geralmente está ausente; é possível a presença de uma onda P prévia oculta ou bloqueada; a onda P retrógrada, quando presente, costuma se localizar após o QRS e não antes dele, e por si só não comprova origem supraventricular — deve-se avaliar toda a sequência P-QRS e a presença de dissociação AV
- Alterações secundárias discordantes do segmento ST e da onda T em relação ao complexo QRS principal são típicas, mas não obrigatórias
- Após o segundo complexo, observa-se frequentemente uma pausa pós-extrassistólica, muitas vezes compensadora, embora sua presença não seja um critério obrigatório da dupleta
- A morfologia dos dois complexos pode ser idêntica (dupleta monomórfica) ou diferente (dupleta polimórfica)
- TV: ≥ 3 complexos ventriculares consecutivos em sequência, com frequência geralmente > 100 bpm; se o episódio for autolimitado e durar < 30 s, trata-se de TV não sustentada; se a duração for ≥ 30 s ou exigir interrupção devido a instabilidade hemodinâmica, trata-se de TV sustentada; com frequência < 100 bpm e ≥ 3 complexos consecutivos, deve-se considerar ritmo idioventricular acelerado em vez de TV
Como aparece no ECG
A dupleta consiste em dois complexos ventriculares consecutivos entre os complexos sinusais. Os achados típicos de cada um deles são os mesmos da extrassístole ventricular isolada: o QRS geralmente é largo (frequentemente ≥ 120 ms) e deformado em comparação com o complexo sinusal, a onda P sinusal conduzida correspondente costuma estar ausente antes dele, e as alterações secundárias do ST-T são frequentemente discordantes em relação ao QRS principal. Contudo, esses achados são típicos e não obrigatórios simultaneamente: podem ocorrer complexos ventriculares estreitos (por exemplo, de origem fascicular), onda P prévia oculta ou bloqueada, complexos de fusão e discordância ST-T menos evidente. A onda P retrógrada, quando presente, costuma localizar-se após o QRS ventricular e não antes dele, indicando apenas a ativação atrial retrógrada, sem anular a origem ventricular do complexo. O diagnóstico da dupleta baseia-se na própria sequência de dois complexos prematuros de origem ventricular e em suas relações morfológicas e temporais, e não em um conjunto rígido de critérios.
Diferenciar duas variantes pela morfologia:
| Variante | Morfologia dos dois complexos | Provável origem |
|---|---|---|
| Dupleta monomórfica | ambas as extrassístoles têm a mesma forma | geralmente o mesmo foco ectópico com via de saída única |
| Dupleta polimórfica | extrassístoles de formas diferentes | diferentes focos ou diferentes vias de saída da excitação |
Os intervalos de acoplamento e o intervalo interectópico podem variar entre si; a relação entre eles não é utilizada como critério obrigatório da dupleta. Após o segundo complexo, frequentemente surge uma pausa, muitas vezes compensadora (a soma do intervalo pré e pós-ectópico é igual a dois ciclos sinusais), seguida pela retomada do ritmo sinusal — contudo, a pausa também pode ser incompleta ou estar ausente em casos de extrassístole interpolada ou descarga retrógrada do nodo sinusal.
Se um QRS sinusal conduzido aparecer entre dois complexos ventriculares, trata-se de duas extrassístoles isoladas distintas, e não de uma dupleta. A presença isolada de uma onda P entre os complexos não exclui a dupleta: ela pode ser não conduzida ou refletir dissociação AV. Se houver três ou mais complexos consecutivos de origem ventricular com frequência geralmente > 100 bpm, trata-se de uma salva de taquicardia ventricular, e não de uma dupleta; a largura do QRS aqui é um achado de suporte, mas não um critério absoluto.
Mecanismo
Eletrofisiologicamente, a dupleta consiste em duas ativações ventriculares prematuras consecutivas. O mecanismo pode variar: automatismo ectópico aumentado das fibras miocárdicas ou do sistema His-Purkinje, reentrada na interface entre tecido sadio e alterado (cicatriz, zona isquêmica, fibrose) ou atividade deflagrada (triggered activity). O segundo impulso origina-se do mesmo foco ou circuito de reentrada (mais comumente na dupleta monomórfica) ou de um foco diferente (dupleta polimórfica). Não existe um mecanismo único que explique o momento do surgimento do segundo complexo em todos os casos; o intervalo entre as duas extrassístoles é determinado pela excitabilidade e refratariedade do miocárdio em uma zona específica, pelas características do circuito de reentrada ou da atividade deflagrada, e pela interação com o impulso sinusal conduzido ou não conduzido.
Causas
- Doença cardíaca estrutural: doença arterial coronariana, infarto do miocárdio prévio, cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito)
- Miocardite, sarcoidose cardíaca
- Distúrbios eletrolíticos: hipocalemia, hipomagnesemia
- Efeito tóxico de medicamentos: digoxina, antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos
- Hipertrofia ventricular esquerda associada a hipertensão arterial
- Valvulopatias, prolapso da valva mitral
- Extrassístole ventricular idiopática em indivíduos sem cardiopatia estrutural (incluindo estados de aumento do tônus simpático, cafeína, estresse, privação de sono)
- Sobrecarga adrenérgica (exercício físico, tireotoxicose)
O que não confundir
- Taquicardia ventricular não sustentada: 3 ou mais complexos consecutivos de origem ventricular com frequência geralmente > 100 bpm, com duração inferior a 30 segundos ou término espontâneo precoce; com frequência < 100 bpm, trata-se de ritmo idioventricular acelerado. A dupleta restringe-se a dois complexos
- Duas extrassístoles supraventriculares consecutivas com condução aberrante: procurar a sequência de intervalo longo-curto antes do complexo aberrante, a morfologia típica de bloqueio de ramo e a onda P sinusal conduzida correspondente antes de cada complexo (às vezes pouco evidente); o QRS na aberração pode ser significativamente largo e não se limita a "estreito ou levemente alargado", sendo o fenômeno de Ashman o próprio mecanismo de aberração após um ciclo longo-curto, e não um dado anamnéstico
- Bigeminismo: alternância regular e correta entre complexo sinusal e ectópico, e não dois ectópicos em sequência
- Complexo de fusão: morfologia intermediária entre o QRS sinusal e o ectópico, que surge durante a ativação simultânea a partir de duas fontes; por si só não constitui uma extrassístole ventricular pura, mas tem grande importância como sinal de origem ventricular do ritmo, inclusive dentro de salvas de TV (capturas e complexos de fusão)
- Parassistolia: complexos ectópicos com intervalo de acoplamento variável e presença de um divisor comum nos intervalos interectópicos; dois complexos parassistólicos consecutivos podem se assemelhar visualmente a uma dupleta
Significado clínico e conduta
A gravidade da dupleta é determinada não pelo fato de ser pareada em si, mas pela presença e gravidade de cardiopatia estrutural. As dupletas são marcadores de aumento da atividade arritmogênica ventricular, mas não constituem um preditor independente ou universal de morte súbita cardíaca: o prognóstico é definido primordialmente pela doença de base (infarto prévio, cardiomiopatia, incluindo formas genéticas), pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo, por histórico de TV/FV sustentada, síncope, sintomas e outros marcadores de risco validados. Em pacientes sem cardiopatia estrutural e sem sinais clínicos de alerta, o prognóstico costuma ser favorável, mas requer avaliação do contexto: sintomas, histórico familiar de morte súbita e relação com o esforço.
Na presença de síncope ou pré-síncope, dor torácica com suspeita de Síndrome Coronariana Aguda, instabilidade hemodinâmica, TV contínua, dispneia acentuada ou histórico familiar de morte súbita, as dupletas exigem avaliação de urgência e monitorização, e não uma investigação ambulatorial eletiva.
Conduta médica em paciente estável:
- esclarecer o contexto clínico: presença de coronariopatia, infarto prévio, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, histórico familiar de morte súbita
- avaliar o ECG de 12 derivações em busca de alterações isquêmicas, ondas Q cicatriciais e sinais de hipertrofia
- realizar ecocardiograma para avaliar a fração de ejeção e a estrutura cardíaca
- realizar monitorização eletrocardiográfica ambulatorial (Holter) para avaliar a carga total diária de extrassístoles ventriculares, a quantidade de dupletas e a presença de salvas de TV
- verificar e corrigir os eletrólitos séricos (potássio, magnésio) e excluir fármacos pró-arritmogênicos
- a terapia antiarrítmica e o implante de cardiodesfibrilhador implantável são considerados apenas por indicações especializadas, após a correção de causas reversíveis e com otimização da terapia da doença de base; o par e a própria redução da fração de ejeção não são indicações para CDI — a decisão é tomada pelo cardiologista/arritmologista com base no conjunto de critérios de prevenção primária ou secundária
- na ausência de patologia estrutural e curso assintomático — acompanhamento clínico
Erros frequentes na interpretação
- Chamar de par quaisquer duas extrassístoles em um traçado, mesmo separadas por um complexo sinusal conduzido — um par exige exatamente duas consecutivas, sem um complexo sinusal conduzido entre elas
- Confundir um par de extrassístoles supraventriculares com aberração com um par ventricular, sem analisar a onda P, a sequência de intervalo longo-curto e a morfologia do QRS
- Confundir um par com uma salva curta de TV quando há três ou mais complexos consecutivos de origem ventricular
- Desconsiderar o contexto clínico e emitir um parecer prognóstico apenas com base no formato do ECG, sem ecocardiografia e monitorização por Holter
- Ignorar distúrbios eletrolíticos e o uso de medicamentos como uma causa potencialmente reversível
1. Quantos complexos ventriculares consecutivos devem ocorrer para que se considere um par?
Por definição, um par consiste exatamente em dois complexos de origem ventricular consecutivos, sem um complexo sinusal conduzido entre eles.
2. O que diferencia a taquicardia ventricular não sustentada de um par no ECG?
Se houver três ou mais complexos de origem ventricular consecutivos com frequência geralmente superior a 100 bpm, com duração inferior a 30 segundos ou cessação espontânea, trata-se de TVNS e não de um par; em frequências inferiores a 100 bpm, deve-se pensar em ritmo idioventricular acelerado.
3. Qual fator determina em maior grau o valor prognóstico de um par ventricular?
O prognóstico dos pares ventriculares depende principalmente da presença de cardiopatia orgânica e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, e não do fato isolado de as extrassístoles ocorrerem em duplas.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre um par e uma salva de taquicardia ventricular?
Um par é estritamente constituído por dois complexos de origem ventricular consecutivos. Se houver três ou mais desses complexos consecutivos com frequência geralmente superior a 100 bpm, com duração inferior a 30 segundos ou cessação espontânea, já se trata de taquicardia ventricular não sustentada, e não de um par. Em frequências inferiores a 100 bpm com três ou mais complexos consecutivos, fala-se em ritmo idioventricular acelerado.
As extrassístoles ventriculares pareadas são perigosas?
A ocorrência em duplas por si só não constitui um sinal de perigo. O prognóstico é determinado pela presença de doença cardíaca estrutural e pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Na avaliação estrutural e funcional normal e na ausência de achados clínicos preocupantes, o prognóstico é frequentemente favorável, mas requer avaliação contextual; na presença de patologia orgânica, os pares aumentam o risco de taquiarritmias ventriculares.
É necessário tratar pares no ECG?
O tratamento não é direcionado ao par em si, mas sim à doença de base e aos fatores de risco. A terapia antiarrítmica e o implante de cardiodesfibrilhador implantável são considerados apenas mediante indicações especializadas após a correção de causas reversíveis e a otimização da terapia da doença de base; o par por si só não constitui indicação.
Como diferenciar um par de duas extrassístoles supraventriculares com aberração?
Deve-se procurar uma onda P conduzida associada antes de cada complexo (às vezes inconspícua), a sequência de intervalo longo-curto antes do complexo aberrante e a morfologia do QRS típica de bloqueio de ramo. Na origem ventricular, a onda P conduzida associada geralmente está ausente; a onda P retrógrada, quando presente, costuma aparecer após o QRS e, por si só, não comprova origem supraventricular.
Quais exames são necessários ao detectar pares no ECG ou Holter?
Em um paciente estável — pelo menos ecocardiografia para avaliar a estrutura e a fração de ejeção, dosagem de eletrólitos (potássio, magnésio) e detalhamento da história clínica para DAC e insuficiência cardíaca; a monitorização por Holter ajuda a avaliar a carga diária de arritmias e a detectar surtos de TV. Em caso de síncope, instabilidade hemodinâmica, dor torácica, dispneia aguda ou suspeita de SCA, são necessários avaliação médica de urgência e monitorização, e não exames eletivos.
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Fontes
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.