Critérios eletrocardiográficos
- Gradação 0 — ausência de EVs
- Gradação I — EVs monotópicas raras, menos de 30 por hora de monitorização (segundo outra versão da escala, menos de 1 por minuto); o limite deve ser indicado de acordo com a fonte escolhida
- Gradação II — EVs monotópicas frequentes, 30 ou mais por hora (em algumas edições, mais de 30 por hora)
- Gradação III — EVs multiformes (politópicas), com morfologia comprovadamente diferente em uma mesma derivação, se artefatos, complexos de fusão e variações de condução forem excluídos
- Gradação IVa — EVs pareadas (dupletos), duas consecutivas sem complexo sinusal entre elas
- Gradação IVb — salvas, três ou mais EVs consecutivas; a uma frequência superior a 100 por minuto (em algumas fontes, ≥100/min), trata-se de um episódio curto de taquicardia ventricular; a um ritmo mais lento no contexto correspondente, é possível um ritmo idioventricular acelerado
- Gradação V — EVs precoces do tipo «R sobre T», o complexo QRS da extrassístole inicia-se ou localiza-se sobre a onda T do complexo anterior, especialmente na sua porção vulnerável
Como aparece no ECG
A classificação não se baseia em um único traçado de ECG, mas na análise de um registro de monitorização prolongado — historicamente, a escala foi desenvolvida para analisar a monitorização contínua em pacientes com infarto agudo do miocárdio em uma unidade de terapia intensiva. A monitorização ambulatorial de Holter de 24 horas é conveniente para avaliar a frequência e a diversidade das EVs, mas não é um pré-requisito obrigatório: as gradações morfológicas (politopia, pareamento, R sobre T) também podem ser descritas em um ECG padrão ou em um registro de monitorização mais curto, se os complexos correspondentes forem registrados nele.
| Graduação | Descrição |
|---|---|
| 0 | EVs não registradas |
| I | EVs monotópicas raras, <30/h (segundo outra versão, <1/min) |
| II | EVs monotópicas frequentes, ≥30/h |
| III | EVs multiformes (politópicas) — morfologia comprovadamente diferente do QRS das extrassístoles dentro da mesma derivação |
| IVa | EVs pareadas (dupletos) — duas EVs consecutivas sem complexo sinusal entre elas |
| IVb | EVs em salvas (3 ou mais consecutivas) — episódios curtos de taquicardia ventricular na frequência correspondente |
| V | EVs precoces «R sobre T» — o QRS da extrassístole inicia-se ou localiza-se sobre a onda T do complexo precedente, especialmente na sua porção vulnerável |
A EV por si só no ECG — complexo QRS alargado (geralmente ≥120 ms). Normalmente não há onda P sinusal antes dele, embora ela possa estar oculta no complexo anterior ou ser conduzida de forma retrógrada. A direção do segmento ST e da onda T é geralmente discordante em relação à onda QRS principal, mas este não é um critério absoluto. Após a EV, há frequentemente uma pausa compensatória, mas esta não é obrigatória — são possíveis EVs interpoladas e de fusão, nas quais a pausa está ausente ou incompleta. A morfologia é avaliada na mesma derivação: se a forma da EV mudar de maneira confiável, excluindo-se artefatos, complexos de fusão e variações na condução intraventricular, isso é um sinal de multiformidade (gradação III), e não apenas de variabilidade do registro.
Mecanismo
A extrassístole ventricular surge devido a um foco ectópico de automatismo, atividade deflagrada (pós-despolarizações precoces ou tardias) ou reentrada no miocárdio ventricular ou no sistema de His-Purkinje, incluindo fontes fasciculares e parahissianas isoladas. A classificação de Lown não reflete um mecanismo eletrofisiológico específico, mas sistematiza os padrões eletrocardiográficos de acordo com o grau de instabilidade elétrica do miocárdio. A monoforma e a multiforma das EVs são apenas sinais eletrocardiográficos descritivos da morfologia do QRS em uma única derivação: não é possível estabelecer com certeza o mecanismo da extrassístole ou o número de focos ectópicos com base nelas, pois a mesma forma é possível com diferentes mecanismos, e formas diferentes podem ser explicadas por condução intraventricular variável e outras causas não mecanicísticas. As EVs pareadas e em salvas refletem a tendência a arritmias autossustentadas, enquanto o fenômeno «R sobre T» reflete a ocorrência da extrassístole no período vulnerável da repolarização, quando o miocárdio está parcialmente refratário e o desencadeamento de taquicardia ventricular ou fibriliação ventricular é facilitado.
Causas
- Infarto agudo do miocárdio e cardiopatia pós-infarto (área de aplicação original da classificação)
- Doença arterial coronariana
- Cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica)
- Miocardite
- Cardiopatias congênitas ou adquiridas com sobrecarga ventricular
- Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia)
- Intoxicações (digoxina, simpatomiméticos, cocaína)
- Extrassístole idiopática em indivíduos sem cardiopatia estrutural
O que não confundir
- Extrassístole supraventricular com condução aberrante — QRS estreito ou moderadamente alargado, frequentemente é possível encontrar uma onda P deformada antes do complexo, e a pausa compensatória geralmente é incompleta.
- Taquicardia fascicular ou idioventricular como ritmos independentes — diferem pela duração do episódio e pela FC, e não pela gradação de Lown.
- Parasistolia — difere por intervalos de acoplamento variáveis e pela regra do múltiplo comum dos intervalos interectópicos, ao contrário do intervalo de acoplamento frequentemente relativamente fixo de uma EV comum.
- Artefato no monitor (movimento, eletrodo) — suspeita-se quando há discrepância com alterações em outros canais e derivações, salto brusco na linha de base, morfologia de complexo irrealista, ausência de evento de pulso ou mecânico correspondente (por oximetria de pulso, linha arterial) e preservação do sinal sinusal normal em outras derivações; a presença ou ausência de pausa compensatória não é um critério diagnóstico, pois a pausa depende do ritmo subjacente e pode estar ausente mesmo em uma EV verdadeira — interpolada ou com compensação incompleta.
Significado clínico e conduta
A classificação de Lown foi proposta por Bernard Lown e colaboradores na década de 1970 como um sistema descritivo para caracterizar a complexidade da ectopia ventricular em pacientes após infarto agudo do miocárdio em ambiente de unidade de terapia intensiva e monitorização. Historicamente, acreditava-se que gradações altas (III–V), especialmente IVb e V, estavam associadas a um risco aumentado de taquicardia ventricular, fibriliação ventricular e morte súbita cardíaca no período agudo do infarto.
Esta não é uma escala de risco linear: o valor prognóstico de gradações individuais é limitado, e um aumento na gradação não deve ser interpretado como um aumento sequencial do risco. Estudos subsequentes mostraram que uma alta gradação de EVs isolada, sem considerar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a gravidade da isquemia e a doença cardíaca estrutural, prevê mal o desfecho. Portanto, a classificação é usada principalmente como uma linguagem descritiva e estruturante ao analisar a monitorização de Holter, enquanto a decisão sobre a conduta adicional (ecocardiograma, teste ergométrico, avaliação de isquemia, se necessário — terapia antiarrítmica ou ablação por cateter de EV monomórfica sintomática) é tomada com base no quadro clínico, na estrutura cardíaca e na carga geral de extrassístoles, e não apenas na gradação de Lown.
Erros frequentes na interpretação
- Atribuição de gradações de frequência (I, II) com base em um único registro de ECG curto de 10 a 12 derivações, em vez de uma monitorização prolongada para a qual esta parte da escala foi desenvolvida.
- Confusão entre EV pareada (IVa, dois complexos consecutivos) e em salvas (IVb, três ou mais) — o limite reside exatamente no número de complexos consecutivos.
- Diagnóstico de «multiformidade» (III) com base na amplitude variável das ondas associada a flutuações respiratórias da linha de base, artefatos ou complexos de fusão, e não em uma alteração real na morfologia do QRS.
- Equiparar automaticamente uma alta gradação a um alto risco sem levar em conta a fração de ejeção e a presença de cardiopatia estrutural.
- Confusão do fenômeno «R sobre T» (gradação V) com a sobreposição normal da onda P do batimento sinusal seguinte sobre a onda T.
1. Qual gradação de Lown corresponde a uma salva de três ou mais extrassístoles ventriculares consecutivas?
IVb — EVs em salvas, três ou mais complexos consecutivos sem batimento sinusal entre eles; na frequência correspondente, trata-se de um episódio curto de taquicardia ventricular.
2. O que diferencia a extrassístole ventricular de gradação III da gradação I–II de Lown?
A gradação III é definida pela multiformidade (politopia) — forma comprovadamente diferente das EVs dentro da mesma derivação, ao contrário das EVs monotópicas das gradações I e II.
3. Como se chama o fenômeno correspondente à gradação V de Lown?
A gradação V descreve a extrassístole ventricular precoce, cujo complexo QRS começa ou se localiza sobre a onda T da contração anterior — o fenômeno "R sobre T".
Perguntas frequentes
O que significa a gradação IVb de Lown?
A gradação IVb corresponde a extrassístoles ventriculares em Salvas, ou seja, três ou mais EV consecutivas sem um complexo sinusal entre elas. Com frequência superior a 100 bpm, tal salva representa uma curta descida de TV; uma sequência mais lenta no contexto apropriado pode corresponder a um ritmo idioventricular acelerado.
Qual é a diferença entre a gradação III e a II de Lown?
A gradação II consiste em EV frequentes, porém monotópicas (com a mesma morfologia), 30 ou mais por hora. A gradação III refere-se a EV multifocais (politópicas): em uma mesma derivação são visíveis extrassístoles de morfologia comprovadamente diferente, o que teoricamente pode refletir múltiplos focos ectópicos, embora isso não seja estabelecido com certeza apenas pela morfologia de superfície do QRS.
A extrassístole de gradação V de Lown é perigosa?
A gradação V (fenômeno "R sobre T") historicamente era considerada a mais perigosa, pois a extrassístole atinge o período vulnerável da repolarização e teoricamente pode desencadear taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Dados modernos mostram que o risco absoluto depende primariamente da estrutura cardíaca e da fração de ejeção, e não apenas desse achado.
A classificação de Lown ainda é usada nas diretrizes clínicas atuais?
Como ferramenta independente de estratificação de risco, ela quase não é aplicada nas diretrizes modernas sobre arritmias ventriculares, mas sua terminologia (EVs pareadas, em salvas, multifocais, "R sobre T") ainda é utilizada de forma descritiva na interpretação da monitorização ambulatorial de Holter.
A monitorização de Holter é necessária para avaliar a gradação de Lown?
Para as gradações de frequência I–II, o monitoramento prolongado é preferível, pois é justamente a frequência das EV que só é avaliada de forma confiável com observação prolongada. Os demais sinais — multifocalidade, pareamento, salvas, R sobre T — podem ser detectados mesmo em um ECG padrão ou em um registro mais curto, caso estejam nele capturados. O Holter de 24 horas não é obrigatório para a simples descrição da gradação.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.