Critérios eletrocardiográficos
- Identificam-se ≥ 2 morfologias distintamente diferentes de complexos ventriculares prematuros na avaliação do ECG de 12 derivações; a comparação em uma mesma derivação ajuda a evitar que a variabilidade normal da forma do QRS entre as derivações seja confundida com a verdadeira multifocalidade.
- As EV geralmente apresentam um QRS prematuro, largo e deformado (em regra ≥ 120 ms); a onda P conduzida imediatamente precedente geralmente está ausente, podendo a onda P ser independente, oculta no QRS/ST-T ou retrógrada após o QRS; EV estreitas ou relativamente estreitas são possíveis quando originadas no sistema de His-Purkinje. Uma onda P claramente conduzida a um QRS largo prematuro fala a favor de uma extrassístole supraventricular com condução aberrante, e não de uma EV.
- Os intervalos de acoplamento (do QRS sinusal anterior até a extrassístole) podem variar entre as morfologias, mas este não é um sinal obrigatório; a diferenciação com a condução aberrante e a parasistolia é realizada por meio do ECG de 12 derivações, da sequência de aparecimento, da presença e posição da onda P e de sinais de fusão.
- A pausa após a extrassístole é variável; a pausa compensatória completa é frequente, mas não constitui um sinal obrigatório ou específico de multifocalidade.
- Onda T discordante em relação ao complexo QRS principal da extrassístole.
- Em caso de suspeita de parasistolia — verificar a presença de um ritmo ectópico independente com um ciclo interectópico fixo (ou múltiplos dele) e a presença de complexos de fusão.
Como aparece no ECG
No traçado, visualizam-se várias extrassístoles ventriculares de formas diferentes. O complexo QRS de cada extrassístole é geralmente largo (em regra ≥ 120 ms), deformado, habitualmente sem onda P conduzida imediatamente precedente, com onda T discordante. A diferença em relação à extrassístole ventricular isolada comum é justamente a diversidade de morfologias: na análise do ECG de 12 derivações, uma EV pode apresentar uma morfologia que lembra o bloqueio de ramo direito, e outra, o bloqueio de ramo esquerdo; isso pode se manifestar, por exemplo, por uma forma diferente do complexo em V1 (R largo vs. S largo), mas deve-se avaliar o conjunto das derivações precordiais e periféricas, e não apenas um complexo em uma única derivação. Essa morfologia variada é compatível com diferentes locais de origem ou diferentes vias de saída da excitação, mas por si só não comprova origem multifocal: a forma do QRS pode ser influenciada pela fusão com a excitação sinusal, penetração variável no sistema de His-Purkinje e alteração da condução intraventricular.
| Característica | Significado |
|---|---|
| Número de morfologias | ≥ 2 no ECG de 12 derivações |
| Largura do QRS | geralmente ≥ 120 ms para cada uma |
| Intervalo de acoplamento | pode ser igual ou diferente |
| Pausa pós-ES | variável, frequentemente pausa compensatória completa |
Para confirmar a diferença de morfologias, é importante comparar as extrassístoles primeiramente em uma mesma derivação, mas a avaliação final é feita com base em todo o registro de 12 derivações: formas diferentes de QRS da extrassístole em derivações distintas (por exemplo, em I e em V1) são esperadas por si só e explicadas pela projeção da derivação, portanto a conclusão sobre a multifocalidade não deve se basear apenas na comparação interderivações.
Se as extrassístoles com morfologias diferentes ocorrem com um intervalo interectópico regular e repetitivo (e não com um intervalo de acoplamento fixo a partir do complexo sinusal) e há presença de complexos de fusão, deve-se pensar em parasistolia, e não em extrassístole multifocal (ver a seção "O que não confundir").
Mecanismo
A extrassístole ventricular surge de um foco ectópico no miocárdio ventricular ou no sistema de His-Purkinje antes do próximo impulso sinusal. Se houver vários focos ou vias de saída da excitação (diferentes áreas de miocárdio danificado ou eletricamente heterogêneo), cada um deles pode produzir sua própria via de propagação da onda de despolarização pelos ventrículos — daí a forma variada do QRS. O mecanismo de uma extrassístole isolada é o automatismo aumentado, a atividade desencadeada (triggered activity) ou re-entry em uma pequena área do miocárdio. A morfologia variada no ECG reflete a heterogeneidade elétrica dos ventrículos, mas não permite afirmar com certeza o número e a localização dos focos a partir de um único registro: um efeito semelhante é produzido pela fusão de complexos e pela condução variável de um mesmo foco.
Causas
- Doença arterial coronariana, infarto do miocárdio prévio (área cicatricial com múltiplos focos de ectopia)
- Cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito)
- Miocardite
- Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia)
- Hipóxia, intoxicações (incluindo digoxina, simpatomiméticos, cocaína)
- Coração estruturalmente normal associado a alta atividade simpática, cafeína, estresse, privação de sono
- Insuficiência cardíaca grave com acometimento miocárdico difuso
O que não confundir
- Parasistolia — atividade independente de um marca-passo ectópico protegido com ciclo interectópico relativamente fixo (ou múltiplos dele) e intervalo de acoplamento variável com o ritmo sinusal; a morfologia costuma ser única, mas complexos de fusão podem criar a aparência de formas diferentes. Os próprios complexos de fusão apoiam o diagnóstico, mas podem estar ausentes no registro disponível.
- Forma de QRS da extrassístole diferente nas várias derivações — consequência esperada da projeção das derivações, não constituindo um sinal independente de multifocalidade.
- Condução aberrante de extrassístole supraventricular — pode produzir QRS largo com padrão de bloqueio de um dos ramos (não apenas o direito); ajudam a onda P claramente conduzida ao complexo, a deformação da onda T precedente, a sequência RR e a análise de todas as 12 derivações, mas nenhum sinal isolado é absoluto, e não é possível distinguir com segurança a aberração da EV com base em uma única morfologia.
- Extrassístole ventricular pareada/em salva de uma única morfologia — várias ES seguidas, mas de mesma forma, trata-se de extrassístole monomórfica, e não multifocal.
- Taquicardia ventricular polimórfica — sequência de ≥ 3 complexos ventriculares consecutivos com frequência geralmente não inferior a 100 bpm, na qual a morfologia do QRS muda de um complexo para o outro e não há retorno ao ritmo sinusal entre eles, em vez de extrassístoles isoladas sobre um ritmo sinusal de fundo.
Significado clínico e conduta
A extrassístole ventricular multifocal geralmente indica uma instabilidade elétrica miocárdica mais acentuada do que a extrassístole monomórfica e, quando combinada com patologia cardíaca estrutural, está associada a um risco aumentado de taquiarritmias ventriculares. O achado isolado não determina o prognóstico — o fator decisivo é a presença e gravidade da cardiopatia de base (isquemia, fração de ejeção reduzida, cardiomiopatia).
O médico deve: detalhar a anamnese e excluir isquemia aguda, avaliar os eletrólitos (potássio, magnésio) e o uso de medicamentos/toxinas; realizar ecocardiograma para avaliar a estrutura e a função do VE; em caso de alta frequência de extrassístoles, realizar monitorização pelo Holter para avaliar a carga total (burden) de extrassístoles ventriculares em 24 horas e excluir surtos de taquicardia ventricular; em caso de extrassístole multifocal recém-detectada no contexto de doença cardíaca orgânica, realizar investigação estendida (ressonância magnética cardíaca, testes provocativos conforme indicação). O prognóstico na ausência de cardiopatia estrutural identificada costuma ser favorável, mas as EV multifocais e frequentes exigem avaliação clínica dos sintomas, da carga, da história familiar e, se indicado, de exames de imagem adicionais: a benignidade não pode ser estabelecida apenas com base em um único ECG ou em um ecocardiograma normal, uma vez que a estrutura cardíaca normal ao ecocardiograma não exclui cicatriz, miocardite ou cardiomiopatia arritmogênica.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar as extrassístoles como multifocais apenas devido à diferença na forma do QRS em diferentes derivações, sem avaliar a morfologia em uma mesma derivação e todo o registro de 12 derivações
- Não diferenciar a extrassístole multifocal da parasistolia (falhar na verificação dos intervalos interectópicos e dos complexos de fusão)
- Deixar passar um surto de taquicardia ventricular polimórfica interpretado erroneamente como uma série de extrassístoles multifocais isoladas
- Não medir o intervalo QT nos complexos basais — um QT prolongado aumenta o risco de arritmias ventriculares polimórficas e requer atenção especial
- Não investigar os eletrólitos e o histórico medicamentoso diante de uma ES multifocal recém-detectada
1. Qual achado é obrigatório para o diagnóstico de extrassístole ventricular multifocal?
A politopia é determinada pela morfologia diferente das extrassístoles detectadas na análise de todas as 12 derivações; isso indica heterogeneidade na fonte de excitação, mas não comprova o número de focos.
2. O que se busca primariamente para confirmar a parassístole em vez da verdadeira extrassístole politópica?
Na parassístole, busca-se um marca-passo ectópico independente com ciclo interectópico fixo (ou múltiplos) e possíveis complexos de fusão; a variabilidade do intervalo de acoplamento por si só não é um sinal distintivo confiável.
3. Qual exame adicional é primariamente indicado em caso de extrassístole ventricular politópica recém-detectada?
O ecocardiograma permite avaliar rapidamente a presença de patologia cardíaca estrutural, que determina o valor prognóstico do achado.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre extrassístole ventricular politópica e parassístole?
A politopia é determinada por diferentes morfologias de complexos ventriculares prematuros no ECG de 12 derivações; os intervalos de acoplamento com o ritmo sinusal podem variar, mas isso não é um sinal obrigatório. Na parassístole, são importantes um marca-passo ectópico independente com ciclo interectópico fixo (ou seus valores múltiplos), intervalo de acoplamento variável e possíveis complexos de fusão.
A extrassístole ventricular politópica é perigosa?
O achado em si não é diretamente perigoso, mas indica maior instabilidade elétrica ventricular do que a extrassístole monomórfica. O risco é determinado pela presença de doença cardíaca estrutural e fração de ejeção reduzida, sendo necessários um ecocardiograma e a elucidação da causa.
É necessária a monitorização pelo Holter na extrassístole politópica?
Sim, ele permite avaliar a carga diária de extrassístoles ventriculares, detectar salva ocultas de taquicardia ventricular e a relação da arritmia com o esforço ou o sono.
A extrassístole politópica pode ser uma variante da normalidade?
Sim, com um coração estruturalmente normal e baixa carga diária, ela costuma ser benigna, especialmente associada a estresse, cafeína ou privação de sono, mas isso é estabelecido apenas após avaliação clínica e investigação, e não com base em um único ECG ou um único ecocardiograma normal.
Como distinguir a extrassístole politópica da taquicardia ventricular polimórfica?
A extrassístole consiste em complexos amplos isolados de diferentes formatos sobre o ritmo sinusal. A taquicardia ventricular polimórfica consiste em $\ge$ 3 complexos amplos consecutivos com morfologia e frequência variáveis de complexo para complexo, geralmente de pelo menos 100 bpm, sem retorno ao ritmo sinusal entre eles.
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Fontes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.