Critérios eletrocardiográficos
- Padrão repetitivo: 2 complexos consecutivos do ritmo de base, seguidos de 1 extrassístole, e assim ciclicamente; o ritmo de base é habitualmente sinusal, mas pode ser outro (por exemplo, fibrilação atrial)
- A extrassístole é prematura: intervalo de acoplamento encurtado até ela em comparação com o ciclo RR de base
- Na trigeminia ventricular, o QRS da extrassístole é tipicamente ≥ 120 ms e deformado; geralmente não há onda P sinusal associada antes dele, embora sejam possíveis uma onda P oculta ou retrógrada e extrassístoles ventriculares (EVs) relativamente estreitas oriundas do sistema de condução — a largura do QRS por si só não confirma a origem
- A morfologia da extrassístole pode ser idêntica em todos os ciclos (monomórfica) ou variada (polimórfica); morfologias diferentes sugerem focos distintos (politopia), mas isso nem sempre pode ser estabelecido com segurança apenas pela morfologia
- Após uma extrassístole ventricular, frequentemente ocorre uma pausa compensatória completa, mas são possíveis uma pausa incompleta e uma EV interpolada sem pausa; a presença ou ausência de pausa não é um critério obrigatório de trigeminia
- Para uma descrição confiável, é recomendável observar várias repetições consecutivas do ciclo; não há um número mínimo fixo de ciclos
- Diferenciar de bigeminia (alternância 1:1) e extrassístoles pareadas (couplets)
Como aparece no ECG
No traçado, observa-se um ciclo de três componentes que se repete regularmente: o primeiro e o segundo complexos pertencem ao ritmo de base (em ritmo sinusal, com onda P de forma normal e QRS estreito, na ausência de bloqueio de ramo pré-existente), e o terceiro é extrassistólico. Na trigeminia ventricular, a extrassístole apresenta tipicamente um QRS largo e deformado (≥ 120 ms) e uma onda T discordante; geralmente não há onda P sinusal associada antes dela, mas é possível uma onda P retrógrada após o QRS, oculta no complexo ou no segmento ST-T. A extrassístole é frequentemente seguida de uma pausa compensatória, após a qual o ciclo recomeça com dois complexos do ritmo de base; tanto a pausa incompleta quanto a EV interpolada sem pausa são possíveis.
Na trigeminia supraventricular (extrassistolia atrial ou juncional com o mesmo padrão de repetição), o QRS da extrassístole é habitualmente estreito, com morfologia semelhante à do complexo do ritmo de base. Na extrassístole atrial, a onda P′ é prematura e de morfologia alterada, por vezes oculta na onda T precedente ou fundida ao QRS; na extrassístole juncional, a onda P pode estar ausente, oculta no QRS ou ser retrógrada após o QRS. Um QRS estreito apoia a origem supraventricular, mas não é obrigatório: na condução aberrante, ele pode ser largo; portanto, avaliam-se a onda P, o intervalo de acoplamento e a morfologia em todas as 12 derivações, e não apenas a largura do complexo.
| Característica | Trigeminia ventricular | Trigeminia supraventricular |
|---|---|---|
| QRS da extrassístole | habitualmente ≥ 120 ms, deformado | habitualmente estreito, mas pode ser largo em caso de aberração |
| Onda P antes da extrassístole | habitualmente ausente; possível P retrógrada após o QRS | atrial: P′ prematura alterada, por vezes oculta em T ou QRS; juncional: pode estar ausente, oculta ou retrógrada após o QRS |
| Pausa após a extrassístole | frequentemente compensatória completa, sendo possível pausa incompleta ou interpolação | mais frequentemente não compensatória |
Na monitorização pelo Holter, a trigeminia é frequentemente registrada em surtos, podendo alternar com bigeminia ou extrassístoles isoladas ao longo do dia.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
A base do fenômeno é um foco ectópico (no ventrículo, átrio ou junção AV) que gera um impulso com uma relação fixa com o ritmo das contrações principais — ocorrendo após cada segundo complexo. O mecanismo da extrassístole em si pode estar relacionado a reentrada, atividade disparada (triggered activity) ou automatismo anormal; a periodicidade da trigeminia reflete a recorrência das extrassístoles dentro desse ciclo e, por si só, não permite determinar o mecanismo específico. A pausa compensatória após a extrassístole ventricular (quando presente) ocorre porque o impulso retrógrado não é conduzido ao nódulo sinusal, e o próximo impulso sinusal chega no momento esperado, embora o ciclo anterior tenha sido mais curto; no caso de uma EV interpolada, não há pausa.
Causas
- Cardiopatia estrutural: coronariopatia, infarto do miocárdio prévio, miocardiopatias, miocardite
- Distúrbios eletrolíticos: hipocalemia, hipomagnesemia
- Possíveis fatores desencadeantes em pacientes específicos: estresse, cafeína, álcool, privação de sono — a relação com os sintomas e a extrassistolia é avaliada individualmente, não havendo uma associação causal universal comprovada em todos os pacientes
- Uso de determinados medicamentos (simpaticomiméticos, glicosídeos cardíacos em doses tóxicas)
- Extrassistolia idiopática em indivíduos sem cardiopatia estrutural, incluindo jovens e atletas
O que não confundir
- Bigeminia — extrassístole após cada complexo do ritmo de base (relação 1:1), e não após dois
- Quadrigeminia — extrassístole após cada três complexos do ritmo de base (relação 3:1)
- Extrassistolia ventricular pareada (couplet) — dois complexos ectópicos ventriculares consecutivos; pode ocorrer de forma isolada ou como parte de um padrão repetitivo
- Condução aberrante de extrassístole supraventricular — QRS largo, mas há habitualmente uma onda P de origem atrial antes do complexo, distinta da sinusal
- Fenômeno de Ashman — aberração funcional da condução intraventricular, tipicamente um complexo de QRS largo após um intervalo RR curto precedido por um intervalo RR longo, mais comum no contexto de fibrilação atrial; não apresenta periodicidade fixa de três componentes
Significado clínico e conduta
A trigeminia isolada não determina o prognóstico. O significado depende da presença e gravidade de cardiopatia estrutural, da carga diária de extrassístoles, da função do ventrículo esquerdo, da morfologia delas (mono ou polimórficas) e do quadro clínico (sensação de palpitações/batidas perdidas, redução da tolerância ao esforço).
O médico deve: esclarecer a origem da extrassístole (ventricular ou supraventricular) analisando a morfologia do QRS e da onda P em todas as 12 derivações; realizar ecocardiograma para avaliar a estrutura e função cardíacas; definir a investigação de isquemia com base na probabilidade clínica e nos sintomas, geralmente iniciando com testes não invasivos, reservando a cinecoronariografia invasiva apenas para indicações pertinentes; realizar monitorização pelo Holter para determinar a carga diária de extrassístoles e sua relação com o esforço ou o sono; verificar os eletrólitos (potássio, magnésio); avaliar individualmente fatores desencadeantes reversíveis (cafeína, álcool, medicamentos). Uma carga diária de EVs, estimada em ≥ 10% do total de complexos, aumenta a probabilidade de cardiomiopatia induzida por EVs — nesse caso, avaliam-se a fração de ejeção e sua evolução. Em casos de EVs idiopáticas sintomáticas ou cardiomiopatia induzida por EVs, consideram-se o tratamento farmacológico (por exemplo, betabloqueador) conforme as indicações e a ablação por cateter com um arritmologista; o tratamento não deve ser prescrito apenas pelo fato de haver trigeminia.
Erros frequentes na interpretação
- Confundir trigeminia com bigeminia devido à contagem desatenta dos ciclos em um traçado curto
- Não distinguir extrassistolia ventricular de supraventricular, baseando-se apenas na largura do QRS sem avaliar a onda P
- Interpretar a coincidência ocasional de extrassístoles isoladas raras como um padrão de trigeminia sustentado, devido a um comprimento insuficiente do segmento analisado
- Deixar de avaliar a morfologia das extrassístoles em todas as derivações, perdendo a detecção de polimorfismo
- Esquecer de incluir no laudo a avaliação quantitativa (pelo Holter) na vigência de trigeminia fixa, o que é importante para a conduta
1. Qual padrão corresponde à trigeminia?
A trigeminia é a repetição regular de um ciclo composto por dois complexos do ritmo de base e uma extrassístole.
2. Qual sinal a favor da origem ventricular de uma extrassístole no contexto da trigeminimia é o mais confiável?
A extrassístole ventricular geralmente produz um QRS largo e deformado sem uma onda P sinusal prévia associada, embora nenhum sinal isolado seja absoluto.
3. O que determina primariamente o significado clínico da trigeminimia?
O prognóstico é determinado pela cardiopatia de base e pelas características da extrassístole, e não pelo padrão de repetição em si.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre trigeminimia e bigeminimia?
Na bigeminimia, a extrassístole ocorre após cada complexo do ritmo de base (relação 1:1); na trigeminimia, após cada dois complexos (ciclo de três, relação 2:1).
A trigeminimia é perigosa?
O padrão de repetição em si não determina o prognóstico. O risco depende da doença cardíaca de base, da carga diária de extrassístoles, da função do ventrículo esquerdo e da morfologia delas — o que é esclarecido por meio de ecocardiograma e monitorização pelo Holter.
A trigeminimia precisa ser tratada se não houver sintomas e o coração for saudável?
Na ausência de patologia cardíaca estrutural e de sintomas, o tratamento específico geralmente não é necessário; bastam o acompanhamento e a avaliação de possíveis fatores desencadeantes (cafeína, álcool, eletrólitos).
A trigeminimia pode ser supraventricular?
Sim, a repetição do tipo 2:1 também é possível na extrassístole atrial ou juncional. Nesse caso, o QRS da extrassístole costuma ser estreito, mas pode ser largo devido à condução aberrante, tornando essencial a avaliação da onda P e do intervalo de acoplamento.
Como confirmar o diagnóstico de trigeminimia?
É necessário um traçado de ECG longo o suficiente ou monitorização ambulatorial pelo Holter de 24 horas para observar uma repetição sustentada do ciclo de três componentes, em vez de uma coincidência casual de extrassístoles raras.
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Termos relacionados
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Fontes
- Goldberger «Clinical Electrocardiography», edição atual
- Hampton «The ECG in Practice»
- Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.