Critérios eletrocardiográficos
- O principal critério é clínico: em um adulto inconsciente e sem respiração normal (incluindo respiração agônica), a RCP deve ser iniciada imediatamente; o profissional de saúde verifica simultaneamente o pulso carotídeo ou femoral por no máximo 10 segundos, sendo que a ausência de pulso confirma a parada cardiorrespiratória
- Fibrilação ventricular (FV): ondas caóticas sem complexos QRS, ondas P e T reconhecíveis, com amplitude e frequência variáveis; a divisão em FV de ondas grossas e finas é convencional (com limiares variando de 3 mm a 5 mm em diferentes fontes), não constitui um critério diagnóstico padronizado e não deve determinar a conduta — na dúvida, deve-se excluir um problema técnico e prosseguir com o algoritmo de reanimação
- Taquicardia ventricular sem pulso: pelo menos 3 complexos ventriculares consecutivos, geralmente com frequência >100–120 bpm e QRS largo ≥120 ms; na parada cardiorrespiratória, a ausência de pulso é determinada clinicamente, e não apenas por uma frequência ou morfologia isolada no ECG
- Assistolia: linha isoelétrica ou ondas P isoladas sem complexo QRS, confirmada em duas derivações, devendo-se excluir artefatos (desconexão de eletrodo, descarga recente de desfibrilador, ganho baixo)
- Atividade elétrica sem pulso (AESP): ritmo organizado no monitor (sinusal, QRS estreito ou largo), mas sem pulso palpável
- A divisão em ritmos chocáveis (FV, TV sem pulso) e não chocáveis (assistolia, AESP) determina a necessidade de aplicação de choque elétrico
Como aparece no ECG
Fibrilação ventricular (FV) — traçado caótico sem ondas P, complexos QRS e ondas T distinguíveis. Ondas de forma e amplitude irregulares, com frequência muito alta e desorganizada. Distingue-se convencionalmente a FV de ondas grossas e finas com base na amplitude das ondas, mas não há um limiar padronizado único (a literatura menciona valores de 3 mm a 5 mm); a amplitude depende da derivação, do ganho do sinal, de filtros e do contato dos eletrodos. O valor prognóstico dessa divisão é limitado e não altera a indicação de desfibrilação imediata na FV confirmada.
Taquicardia ventricular sem pulso — no monitor, apresenta-se como TV monomórfica ou polimórfica, geralmente com QRS largo ≥120 ms e frequência >100–120 bpm; na TV polimórfica, a mensuração do QRS e a regularidade do ritmo podem ser difíceis. O paciente está sem pulso e inconsciente — o ritmo não gera débito cardíaco, mas isso é estabelecido clinicamente, e não pela morfologia do ECG.
Assistolia — linha praticamente reta, às vezes com ondas P residuais (a chamada assistolia ventricular com atividade atrial preservada) desacompanhadas de complexos QRS subsequentes. Antes de constatar a assistolia, deve-se verificar as derivações, o ganho do sinal e o contato dos eletrodos — seguindo o protocolo "checar o cabo, checar a derivação, aumentar o ganho", visto que a FV de ondas finas pode ser erroneamente interpretada como assistolia.
Atividade elétrica sem pulso (AESP) — na tela do monitor, pode ser observado praticamente qualquer ritmo organizado: sinusal, complexos estreitos, QRS largo, bradicardia —, mas clinicamente não há pulso palpável. Trata-se de uma associação clínico-eletrocardiográfica, e não de um padrão morfológico isolado.
Mecanismo
Na FV, múltiplas frentes de reentrada caóticas circulam simultaneamente pelo miocárdio ventricular, impedindo a formação de uma frente de despolarização organizada unificada — não há contração coordenada nem débito cardíaco efetivo, embora pequenos movimentos mecânicos caóticos do miocárdio possam ocorrer. A TV sem pulso é uma taquiarritmia ventricular organizada cujo mecanismo pode envolver reentrada, automatismo ou atividade deflagrada (triggered); a ineficácia hemodinâmica resulta da combinação da frequência, da sincronia das contrações e do estado do miocárdio, e não apenas da frequência excessiva. A assistolia é o achado eletrocardiográfico de ausência de atividade elétrica ventricular registrável após a exclusão de causas técnicas; pode decorrer de hipóxia, isquemia, distúrbios metabólicos, hipotermia, toxicidade por fármacos e outras causas reversíveis, não sendo um diagnóstico patomorfológico isolado. A AESP consiste em atividade elétrica organizada na ausência de pulso palpável e de débito cardíaco efetivo; a atividade mecânica pode estar ausente ou ser insuficiente. As causas englobam estados mecânicos, hipoxêmicos, hipovolêmicos e metabólicos reversíveis.
Causas
- Doença arterial coronariana e síndrome coronariana aguda — algumas das causas mais frequentes em adultos, especialmente em casos de morte súbita
- Cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito)
- Distúrbios hidroeletrolíticos: hipercalemia grave, hipocalemia, hipomagnesemia
- Canalopatias: síndrome de Brugada, síndrome do QT longo, TV polimórfica catecolaminérgica
- Hipotermia, hipóxia, acidose grave
- Pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, TEP maciça (causas frequentes de AESP)
- Sobredose de fármacos cardiotóxicos (antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de sódio e cálcio, digoxina)
- Assistolia prolongada como desfecho de FV/TV não revertidas ou estágio terminal de qualquer doença grave
O que não confundir
- FV de ondas finas versus assistolia — na dúvida, aumenta-se o ganho e verificam-se pelo menos duas derivações; as condutas de tratamento são distintas (desfibrilação versus RCP sem choque), portanto a diferenciação é mais importante do que qualquer limiar de amplitude
- Assistolia e artefato de desconexão de eletrodo — falhas técnicas podem mendar linha reta ou artefatos evidentes; verificam-se cabos, eletrodos, ganho e outra derivação; a assistolia não deve ser diagnosticada com base no aspecto de uma única linha
- TV sem pulso versus TV com pulso — a morfologia é idêntica, diferenciando-se apenas clinicamente pela presença ou ausência de pulso e nível de consciência
- AESP e hipotensão grave com pulso quase imperceptível — requer avaliação clínica rigorosa; em casos duvidosos, guias de decisão baseiam-se em sinais vitais (respiração, movimentos, tosse) e métodos complementares (USG, linha arterial)
- Hipercalemia grave com padrão sinusoidal pode simular um ritmo organizado na AESP — deve-se investigar histórico de insuficiência renal e complexos largos e fusionados
Significado clínico e conduta
O reconhecimento do ritmo de parada cardiorrespiratória orienta o protocolo de reanimação. Diante de FV ou TV sem pulso (ritmos chocáveis) — desfibrilação não sincronizada o mais precocemente possível, combinada a RCP contínua de alta qualidade, com compressões torácicas ininterruptas antes e após o choque. Epinefrina (adrenalina) e amiodarona são administradas conforme o protocolo específico de RCP (por exemplo, nas diretrizes do ERC, epinefrina e amiodarona são administradas após o terceiro choque ineficaz, seguidas de doses subsequentes conforme o esquema); os intervalos e doses exatos são definidos pelas diretrizes nacionais vigentes, e a desfibrilação e a RCP contínua não devem ser postergadas pela administração de medicamentos. Na assistolia e na AESP (ritmos não chocáveis) — o choque não é indicado; a base do tratamento é a RCP contínua de alta qualidade, administração precoce de epinefrina (geralmente 1 mg IV/IO a cada 3–5 minutos, conforme o protocolo vigente), além da investigação e reversão de causas subjacentes (mneumônica dos "4 H e 4 T": hipóxia, hipovolemia, hypo-/hipercalemia e outros distúrbios metabólicos, hipotermia; tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, toxinas/tromboembolismo, trombose coronariana). O ritmo deve ser reavaliado a cada 2 minutos de RCP; as interrupções nas compressões devem ser o mais breve possível, idealmente inferiores a 10 segundos, com retomada imediata das compressões após a análise do ritmo ou a aplicação do choque. A transição de um ritmo para outro durante a reanimação é comum e requer reavaliação da conduta a cada checagem.
Erros frequentes na interpretação
- Constatar assistolia sem verificar as derivações, o ganho e o contato dos eletrodos
- Confundir FV de ondas finas com assistolia devido ao ganho de sinal inadequado
- Atrasar a desfibrilação na FV/TV em prol de manobras diagnósticas desnecessárias
- Aplicar choque elétrico na assistolia ou na AESP (o choque não é indicado nesses casos e não melhora o desfecho)
- Pausas prolongadas nas compressões torácicas para análise do ritmo ou tentativa de obter um traçado "perfeito" no monitor
4 H e 4 T — causas reversíveis de assistolia e AESP: Hipóxia, Hipovolemia, Hipo-/Hipercalemia (e distúrbios metabólicos), Hipotermia; Tamponamento cardíaco, pneumoTorax hipertensivo, Toxinas/Tromboembolismo, Trombose coronariana
1. Qual dos ritmos listados abaixo é considerado chocável?
A fibrilação ventricular é um ritmo chocável que exige desfibrilação imediata.
2. Qual das condutas abaixo NÃO é indicada na assistolia verdadeira?
Na assistolia verdadeira, não há fibrilação ou taquiarritmia organizada que possa ser interrompida por um choque; a desfibrilação não melhora o desfecho e não é indicada.
3. O que determina fundamentalmente a atividade elétrica sem pulso (AESP)?
AESP é um conceito clínico-eletrocardiográfico: o ritmo no monitor é organizado, mas o pulso não é detectável.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre ritmos chocáveis e não chocáveis?
Ritmos chocáveis — fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso — exigem desfibrilação não sincronizada o mais cedo possível, com retomada imediata da RCP. Ritmos não chocáveis — assistolia e atividade elétrica sem pulso — o choque não é indicado; realiza-se RCP de alta qualidade, administração precoce de adrenalina conforme o protocolo e busca/correção de causas reversíveis.
A assistolia pode ser desfibrilada?
Não, o choque na assistolia verdadeira não é indicado e não melhora o desfecho. A base do tratamento é a RCP contínua, adrenalina conforme o protocolo e a busca por uma causa reversível.
Como diferenciar a FV de baixa amplitude da assistolia?
Eles aumentam o ganho do sinal no monitor e verificam pelo menos duas derivações. Na FV, observam-se oscilações ondulantes caóticas de qualquer amplitude; na assistolia, uma linha quase reta. Não existe um limiar de amplitude único para separar a FV de baixa amplitude da de alta amplitude, e, em caso de dúvida, age-se de acordo com o algoritmo de ressuscitação, sem se basear apenas na amplitude.
O que é atividade elétrica sem pulso?
Esta é uma situação em que um ritmo elétrico organizado (sinusal, de complexo estreito ou QRS largo) é visível no monitor, mas o paciente não tem pulso. O tratamento é o mesmo da assistolia — RCP sem choque, além da busca por causas reversíveis.
Por que é importante não interromper as compressões para a análise do ritmo?
Qualquer pausa nas compressões diminui drasticamente a perfusão coronariana e cerebral. O ritmo é avaliado a cada 2 minutos, tentando interromper as compressões por no máximo 10 segundos, com retomada imediata após a análise ou o choque.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, edição atual
- Hampton. The ECG in Practice
- Diretrizes de Ressuscitação Cardiopulmonar (ERC/AHA)
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.