Critérios eletrocardiográficos
- Ritmo de complexos ventriculares com frequência geralmente ≥100 bpm (mais frequentemente de 100 a 250 bpm), regular ou quase regular; a TV é tipicamente uma taquicardia de complexo largo com QRS ≥120 ms, mas um QRS estreito não exclui TV — especialmente em casos de localização fascicular ou septal do foco
- A morfologia do QRS é idêntica em todos os complexos de cada derivação (monomorfismo) — em contraste com a TV polimórfica
- Dissociação AV: as ondas P ocorrem independentemente dos complexos QRS, sem relação fixa (deve-se procurar ondas P "marchando" em II, V1); um sinal forte, mas não obrigatório — condução retrógrada 1:1 ou ondas P ocultas são possíveis
- Complexos de fusão (fusion beats) e batimentos de captura (capture beats) — comprovação de TV com condução AV preservada
- Concordância do QRS nas derivações precordiais (todos os complexos de V1 a V6 apontados para cima ou todos para baixo); a concordância negativa completa é particularmente específica para TV; a concordância positiva ocorre ocasionalmente também na TSV
- O desvio do eixo elétrico do coração no plano frontal para o quadrante "noroeste" (de -90° a ±180°) é característico de TV
- O algoritmo de Brugada (ausência de RS nas derivações precordiais, intervalo RS >100 ms desde o início do R até o nadir de S, dissociação AV, critérios morfológicos em V1–V2 e V6) e o algoritmo de Vereckei (sequência separada com avaliação de aVR e velocidade inicial/terminal do QRS) inclinam o diagnóstico para TV na presença de QRS largo; a largura do QRS >140 ms com morfologia semelhante ao BRE ou >160 ms com morfologia semelhante ao BRD é um sinal auxiliar, e não independente
- Ausência da morfologia típica de BRD ou BRE como nos bloqueios de ramo comuns (morfologia atípica do QRS)
Como aparece no ECG
O ECG mostra taquicardia de complexos ventriculares, onde cada complexo em uma dada derivação repete a forma do anterior — daí o termo "mono"-mórfica. O QRS geralmente é largo (≥ 120 ms), embora na TV fascicular ou septal possa ser relativamente estreito. A frequência é tipicamente de 100 a 250 bpm, com ritmo regular ou ligeiramente irregular.
Sinais-chave para diferenciar a TV da taquicardia supraventricular com aberração (relevantes no QRS largo):
| Característica | O que procurar |
|---|---|
| Dissociação AV | As ondas P surgem independentemente do QRS; sinal forte, mas não obrigatório — relação VA retrógrada 1:1 é possível |
| Complexos de fusão | Morfologia intermediária do QRS entre o sinusal e o ventricular |
| Capturas ventriculares | Complexo único com morfologia de impulso supraventricular conduzido; na vigência de bloqueio de ramo prévio ou condução retardada, pode não ser estreito |
| Concordância nas derivações precordiais | Todos os QRS de V1 a V6 são unidirecionais (para cima ou para baixo); a concordância negativa é particularmente específica |
| EHC | Posicionamento no noroeste (extremamente raro na TSV com aberração) |
A morfologia do QRS em V1 e V6 é analisada por dois algoritmos distintos. Algoritmo de Brugada: ausência de complexo RS nas derivações precordiais, intervalo RS do início da onda R ao nadir de S superior a 100 ms em qualquer derivação precordiais com complexo RS, dissociação AV, critérios morfológicos em V1–V2 e V6. Algoritmo de Vereckei: uma sequência separada de critérios, incluindo a análise da onda inicial em aVR e a relação entre a velocidade inicial e terminal do QRS. Um sinal morfológico auxiliar na TV com morfologia semelhante ao BRD é a porção terminal entalhada (fragmentada) da descida da onda S em V1–V2, o sinal de Josephson (Josephson sign); ele não substitui as etapas formais dos algoritmos de Brugada e Vereckei.
A avaliação do segmento ST e da onda T durante taquicardia de QRS largo não é confiável: alterações secundárias da repolarização em altas frequências e despolarização ventricular aberrante distorcem os critérios isquêmicos comuns, e a relação ST-T nem sempre é simplesmente discordante em relação ao QRS. Isso não constitui motivo para adiar o diagnóstico de SCA até a restauração do ritmo — o quadro clínico, a dinâmica do ECG, as troponinas e as indicações de coronariografia de urgência devem ser avaliados em paralelo com a reversão da taquicardia; o ECG de controle para avaliação direcionada do segmento ST e da onda T deve ser obtido após a restauração do ritmo sinusal.
Mecanismo
A base da TV monomórfica é ou um mecanismo de reentrada através de um substrato anatômico fixo (frequentemente cicatriz pós-infarto do miocárdio, zona de cardiomiopatia cicatricial), ou um foco patológico de automatismo/atividade deflagrada em uma única área do miocárdio ventricular. Uma vez que o impulso percorre sempre a mesma via ou parte do mesmo ponto, o vetor da despolarização ventricular de um complexo para o outro não se altera — logo, a forma do QRS é estável. Os ventrículos, por sua vez, ativam-se de maneira independente dos átrios: as ondas P sinusais podem continuar seu ritmo próprio, sem relação com o QRS (dissociação AV). Também é possível a conexão retrógrada — condução do impulso ventricular para os átrios na proporção 1:1 através do nó AV, caso em que não há dissociação AV. Raramente, um impulso sinusal consegue ser conduzido através do nó AV de forma anterógrada e produzir uma captura ventricular ou fundir-se com o complexo ventricular.
Causas
- Infarto do miocárdio prévio com área cicatricial (a causa mais frequente)
- Doença arterial coronariana, isquemia miocárdica aguda
- Cardiomiopatia dilatada e hipertrófica
- Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito
- Sarcoidose cardíaca, miocardite com formação de cicatriz
- TV idiopática do trato de saída do ventrículo direito ou esquerdo (sem patologia estrutural)
- TV fascicular em jovens sem cardiopatia orgânica (o QRS pode ser relativamente estreito)
- Cardiopatias congênitas após correção cirúrgica (cicatriz de sutura)
- Distúrbios eletrolíticos e ação pró-arrítmica de medicamentos (menos frequentemente como causa isolada da forma monomórfica)
O que não confundir
- Taquicardia supraventricular com condução aberrante — distinguida pela dissociação AV (se presente), complexos de fusão e capturas, concordância das precordiais, Eixo Elétrico no noroeste; na dúvida, aplicar o algoritmo de Brugada ou Vereckei para TV
- TSV na vigência de bloqueio de ramo prévio do feixe de His — compara-se a morfologia do QRS durante a taquicardia com o ECG em ritmo sinusal (se houver): a concordância fala a favor de TSV
- Taquicardia antidrômica na síndrome de WPW — QRS largo devido à condução por via acessória, mas a morfologia geralmente não corresponde a um bloqueio de ramo típico
- Taquicardia ventricular polimórfica — a forma do QRS varia de um complexo para o outro, enquanto na TV monomórfica ela é estável
- Flutter atrial com condução por via acessória ou com aberração — ritmo regular largo, mas a análise cuidadosa revela atividade de ondas atriais com frequência característica
Significado clínico e conduta
A TV monomórfica pode cursar com hemodinâmica preservada ou levar rapidamente à instabilidade, síncope, parada circulatória — podendo evoluir para fibrilação ventricular. Qualquer taquicardia de QRS largo deve ser interpretada como ventricular por padrão, até que se prove o contrário.
Em casos de TV monomórfica instável com pulso presente (hipotensão, edema pulmonar, dor anginosa, alteração do nível de consciência) — cardioversão elétrica sincronizada imediata; na ausência de pulso — desfibrilação e seguimento do protocolo de parada cardiorrespiratória. Na vigência de estabilidade hemodinâmica — registro de 12 derivações, avaliação pelos critérios de TV, reversão farmacológica com antiarrítmicos conforme os protocolos de manejo de taquicardia estável de QRS largo, e preparação para cardioversão elétrica em caso de insucesso.
Após a reversão — realização de ecocardiograma e avaliação de cardiopatia estrutural; coronariografia — na suspeita de SCA/isquemia miocárdica ou outras indicações clínicas, e não automaticamente devido a antecedentes de DAC. Em seguida, avaliam-se as indicações para o implante de cardiodesfibribrilador segundo as diretrizes vigentes sobre arritmias ventriculares, discutindo-se a ablação por cateter em casos de TV monomórfica recidivante com substrato conhecido.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar qualquer taquicardia de QRS largo como "TSV com aberração" sem aplicar os critérios de TV é um erro perigoso que pode custar a vida do paciente
- Descartar o diagnóstico de TV apenas com base em QRS <120 ms — um QRS estreito é possível na TV fascicular e septal
- Ignorar as ondas P na busca por dissociação AV — elas devem ser procuradas especificamente em II e V1, podendo estar ocultas no QRS ou na onda T; a ausência de dissociação evidente não exclui TV
- Confundir TV monomórfica e polimórfica na presença de linha de base instável ou artefatos — deve-se analisar vários complexos consecutivos
- Aplicar os critérios de Brugada sem levar em conta o uso de fármacos da classe IC ou hipercalemia acentuada, que distorcem a morfologia do QRS
- Recusar o diagnóstico de TV apenas porque o paciente está hemodinamicamente estável — a estabilidade não exclui a origem ventricular do ritmo
1. Qual sinal é mais específico para taquicardia ventricular ao analisar um ritmo de QRS largo?
A dissociação AV, os batimentos de captura e de fusão provam atividade ventricular independente e são considerados um sinal altamente específico de TV, embora não obrigatórios — a condução retrógrada VA 1:1 é possível.
2. Como a TV monomórfica difere da polimórfica no ECG?
O sinal definidor da TV monomórfica é a mesma forma de QRS de complexo para complexo em cada derivação.
3. Qual é a conduta do médico em caso de TV monomórfica com instabilidade hemodinâmica e pulso preservado (hipotensão, edema pulmonar)?
Na TV instável com pulso preservado, a cardioversão sincronizada imediata é indicada; a desfibrilação é usada na ausência de pulso.
Perguntas frequentes
Como diferenciar TV monomórfica de TSV com condução aberrante?
Procuram-se dissociação AV, complexos de fusão e capturas ventriculares, concordância de QRS nas derivações precordiais e desvio noroeste do Eixo Elétrico do Coração (EEC) — esses sinais apontam para origem ventricular. Em caso de dúvida, utilizam-se o algoritmo de Brugada ou o algoritmo de Vereckei.
A taquicardia ventricular monomórfica é perigosa?
Sim, ela pode vir acompanhada de instabilidade hemodinâmica, síncope e transição para fibrilação ventricular. O grau de perigo depende da frequência, da duração do episódio e da presença de cardiopatia estrutural.
Como a TV monomórfica difere da polimórfica?
Na forma monomórfica, o QRS mantém a mesma forma em cada derivação durante toda a taquicardia; na polimórfica, a morfologia, a amplitude e/ou o eixo do QRS mudam de complexo para complexo. O mecanismo da TV polimórfica é especificado separadamente: ele não se resume a uma "fonte instável".
A TV pode ter um QRS estreito?
Sim. Embora a maioria das TVs monomórficas apresente QRS ≥120 ms, a TV fascicular e algumas TVs idiopáticas septais podem ter um QRS relativamente estreito. O limiar ≥120 ms é um critério para taquicardia de QRS largo, e não uma condição absoluta para o diagnóstico de TV; portanto, um QRS estreito não exclui a origem ventricular do ritmo.
O que fazer em caso de taquicardia com complexo QRS largo se não estiver claro se é TV ou TSV?
Por padrão, o ritmo é tratado como taquicardia ventricular até que se prove o contrário, agindo-se de acordo com o algoritmo de taquicardia de QRS largo: em caso de instabilidade com pulso preservado — cardioversão sincronizada imediata; na ausência de pulso — desfibrilação; em caso de estabilidade — aplicação dos critérios de TV e preparação para reversão farmacológica ou elétrica.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Outros tópicos em «Arritmias ventriculares»
Fontes
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.