Critérios eletrocardiográficos
- Etapa 1: há uma onda R inicial em aVR (qualquer uma, mesmo de pequena amplitude)? Se sim, a TV torna-se mais provável; no âmbito do algoritmo, o resultado é classificado a favor de TV, mas o sinal não é absoluto e casos falso-positivos são possíveis
- Etapa 2: a duração do r ou q inicial em aVR é > 40 ms? Se sim, a taquicardia é interpretada como TV
- Etapa 3: há um entalhe (notch) na vertente descendente do complexo inicial predominantemente negativo em aVR? Se sim, a taquicardia é interpretada como TV
- Etapa 4: a razão entre a velocidade das partes inicial e final do QRS em aVR — Vi/Vt ≤ 1 (a parte final é mais rápida que a inicial) indica TV; Vi/Vt > 1 indica TSV com aberração
- Se nenhum dos sinais das etapas 1 a 4 for atendido, TSV com condução aberrante é mais provável, mas em caso de incerteza diagnóstica, a taquicardia com QRS largo deve ser manejada como TV
Como aparece no ECG
O algoritmo consiste na avaliação da forma do QRS na derivação aVR, realizada sequencialmente em quatro etapas. Ele se aplica à taquicardia regular monomórfica com QRS largo (≥ 120 ms); em taquicardias irregulares ou polimórficas, o resultado não é validado.
- Onda R inicial em aVR. Normalmente, o vetor inicial da despolarização ventricular é direcionado da base para o ápice, ou seja, para longe de aVR, motivo pelo qual o complexo em aVR começa com uma deflexão negativa. Uma onda positiva inicial (R) em aVR é um critério morfológico empírico de TV, refletindo uma ativação ventricular inicial incomum para a via de condução habitual. Sua presença não comprova uma localização focal específica: a direção e a velocidade do vetor inicial dependem do local de origem e saída da TV, e uma onda R inicial é ocasionalmente encontrada em variantes isoladas de condução aberrante ou com pré-excitação. O sinal aumenta significativamente a probabilidade de TV, mas não é absoluto.
- Duração do r ou q inicial em aVR. Mede-se a duração da onda R ou Q inicial desde o início do QRS até o seu término — ou seja, até a transição pelo pico (ou vale) para a deflexão seguinte. Se esta parte inicial durar mais de 40 ms, a despolarização ocorre lentamente, o que é típico da TV.
- Entalhe na deflexão negativa inicial. Se o complexo em aVR começa com uma onda negativa (morfologia semelhante a QS) e há um entalhe claro na sua vertente descendente, isso também é um sinal de TV.
- Razão Vi/Vt (velocity initial/velocity terminal). Vi é a diferença absoluta de voltagem entre o início do QRS e o ponto a 40 ms do início; Vt é a diferença absoluta de voltagem entre o ponto a 40 ms do final do QRS e o seu término. Como ambos os segmentos têm a mesma duração temporal (40 ms), essa razão reflete efetivamente a relação entre as velocidades (inclinações) das partes inicial e final do complexo. Vi/Vt ≤ 1 é característico de TV; Vi/Vt > 1 é característico de TSV com aberração.
Mecanismo
Na TSV com condução aberrante, a despolarização inicial é iniciada através do nó AV e do sistema His-Purkinje — um sistema de condução especializado e rápido —, portanto o vetor inicial geralmente permanece rápido e direcionado, como no normal, para longe de aVR; o retardamento devido ao bloqueio de ramo manifesta-se na parte final do QRS. Na TV, o impulso surge no miocárdio contrátil do ventrículo e, na fase inicial, propaga-se mais frequentemente célula a célula, contornando o sistema de condução rápida, o que resulta em um vetor inicial mais lento, por vezes direcionado em direção a aVR. Esta é uma tendência geral, e não uma regra estrita: a direção e a velocidade específicas da ativação inicial dependem da localização do foco da TV e do tipo de aberração, sendo possíveis exceções em ambas as direções. A razão Vi/Vt é um sinal quantitativo empírico justamente desse retardamento relativo da parte inicial do complexo na TV, e não uma prova de envolvimento tardio obrigatório das fibras de His-Purkinje.
Quando é utilizado
- Taquicardia regular monomórfica com QRS largo (≥ 120 ms) de origem incerta
- Suspeita de TV em paciente com cardiopatia orgânica ou antecedente de infarto
- Ausência de pré-excitação evidente (na taquicardia antidrômica via via acessória, o algoritmo não é confiável, pois o vetor inicial é formado de maneira diferente)
- Como alternativa ou complemento aos critérios de Brugada para TV
O algoritmo não deve ser utilizado como método diagnóstico validado em taquicardias irregulares ou polimórficas com QRS largo, fibrilação atrial com pré-excitação e outras formas de pré-excitação ventricular.
O que não confundir
Taquicardia antidrômica na WPW: o vetor inicial do QRS é formado através da via acessória e não pelo miocárdio ventricular "de novo", portanto o algoritmo aVR e os critérios de Brugada são menos confiáveis aqui — são necessários sinais adicionais de pré-excitação e o contexto clínico.
Taquicardia irregular ou polimórfica com QRS largo: o algoritmo é projetado para taquicardia regular monomórfica; na TV polimórfica, fibrilação atrial com pré-excitação e outros ritmos irregulares, o resultado não é confiável.
Artefatos de medição do Vi/Vt: em QRS de baixa amplitude ou com ruído em aVR, a avaliação dos segmentos de 40 ms é imprecisa — nesses casos, confia-se nas etapas 1 a 3 ou nos critérios de Brugada.
Bloqueio de ramo completo sem taquicardia: a morfologia é semelhante à aberração, mas o algoritmo é aplicado apenas durante a taquicardia, e não para a avaliação de bloqueios em ritmo sinusal.
Significado clínico e conduta
A diferenciação correta entre TV e TSV com aberração determina a conduta. A TV monomórfica instável com pulso preservado requer cardioversão elétrica sincronizada imediata. A TV sem pulso é manejada de acordo com o protocolo de parada cardíaca — RCP e desfibrilação não sincronizada. A TV polimórfica sustentada com pulso preservado, devido à impossibilidade de sincronização confiável, geralmente requer desfibrilação não sincronizada imediata e reversão da causa (isquemia, distúrbios eletrolíticos, QT longo), mas isso não equivale a uma parada cardíaca se o pulso for detectável.
Na taquicardia estável regular monomórfica com QRS largo, interpretada como TV, provê-se monitorização, acesso venoso, correção de eletrólitos e administração de antiarrítmico intravenoso conforme o protocolo (frequentemente procainamida ou amiodarona); a escolha depende da cardiopatia estrutural, do intervalo QT e da função ventricular esquerda. Em caso de piora clínica ou ineficácia do fármaco, realiza-se cardioversão sincronizada. Após a estabilização, indica-se investigação para excluir cardiopatia orgânica (DAC, cardiomiopatias, cicatriz pós-infarto).
Na incerteza diagnóstica, a taquicardia com QRS largo deve ser tratada por padrão como TV até que se prove o contrário. Consequentemente, deve-se evitar verapamil e diltiazem em taquicardias com QRS largo de etiologia incerta, especialmente com suspeita de TV ou pré-excitação, pois na TV verdadeira esses fármacos podem induzir instabilidade e fibrilação ventricular. A adenosina nesta situação só pode ser considerada em paciente estável com taquicardia regular monomórfica no cenário clínico adequado e com suporte imediato disponível, mas não substitui a regra básica de manejar taquicardia com QRS largo de causa incerta como TV.
O algoritmo de Vereckei é prático à beira do leito devido à avaliação de apenas uma derivação, mas um resultado "não TV" significa apenas que TSV com aberração é mais provável, não excluindo totalmente a TV. Ele não substitui o algoritmo completo de Brugada nem a avaliação clínica (idade, histórico de DAC, dissociação AV, batimentos de captura e de fusão no ECG).
Erros frequentes na interpretação
- Aplicação do algoritmo a taquicardia com QRS estreito ou a taquicardia irregular/polimórfica com QRS largo — o método é validado apenas para taquicardia regular monomórfica com QRS largo
- Interpretação de um resultado negativo (ausência de critérios de TV) como TSV comprovada, e não como um resultado que apenas aumenta a probabilidade de TSV
- Medição incorreta do intervalo de 40 ms para o Vi/Vt devido a baixa velocidade de registro ou calibração inadequada
- Ignorar as etapas 1 a 3 e ir direto ao Vi/Vt, embora os três primeiros critérios sejam mais simples e frequentemente resolvam a questão de imediato
- Uso do algoritmo na presença de pré-excitação evidente (WPW) sem considerar as limitações do método
1. Em qual derivação se baseia o algoritmo de Vereckei?
O algoritmo é construído inteiramente sobre a análise da forma do QRS na derivação aVR.
2. Qual sinal em aVR fala a favor de taquicardia ventricular de acordo com o algoritmo de Vereckei?
O aparecimento de uma onda R inicial positiva em aVR aumenta significativamente a probabilidade de TV, refletindo uma despolarização inicial mais lenta a partir do miocárdio ventricular.
3. Em qual tipo de taquicardia com QRS largo o algoritmo de Brugada não é um método validado?
O algoritmo foi desenvolvido e validado para taquicardia monomórfica regular com QRS largo; em taquicardias irregulares ou polimórficas e na pré-excitação, seu resultado não é confiável.
Perguntas frequentes
Qual é a diferença entre o algoritmo de Vereckei e os critérios de Brugada?
Os critérios de Brugada são um algoritmo de várias etapas com avaliação de múltiplas derivações precordiais (ausência de RS, duração do RS, dissociação AV, morfologia em V1 e V6). O algoritmo de Brugada também é executado em várias etapas, mas todas elas se baseiam em uma única derivação aVR, o que torna sua aplicação à beira do leito mais rápida.
É possível usar o algoritmo de Brugada na taquicardia por WPW?
A confiabilidade diminui: na taquicardia antidrômica através de uma via acessória, o vetor inicial do QRS não se forma da mesma maneira que na TV comum, portanto o resultado pode ser falso. Nesse caso, recorre-se a sinais adicionais de pré-excitação e ao quadro clínico.
E se nenhum dos quatro sinais for detectado?
A TSV com condução aberrante torna-se mais provável, mas a ausência de critérios de TV não o prova com confiabilidade absoluta. Em caso de dúvidas clínicas (doença arterial coronariana, antecedente de infarto, instabilidade hemodinâmica), é mais seguro manejar a taquicardia de complexo largo como TV por padrão.
Quão preciso é o algoritmo de Brugada em comparação com os critérios de Brugada?
No trabalho original, os índices de sensibilidade e especificidade foram comparáveis aos critérios de Brugada ou ligeiramente superiores, mas na validação externa em outras amostras, os resultados foram heterogêneos. Nenhum dos algoritmos exclui a TV completamente nem substitui a avaliação clínica.
Para que serve a etapa da relação Vi/Vt se existem sinais mais simples?
O Vi/Vt é aplicado quando os três primeiros sinais (R inicial, duração da onda inicial, entalhe) não dão uma resposta inequívoca — trata-se de um critério quantitativo mais sutil para casos duvidosos.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J. The ECG in Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.