Critérios eletrocardiográficos
- Critério eletrocardiográfico (principal): padrão tipo 1 espontâneo (elevação do ponto J ≥2 mm seguida de um segmento ST descendente em cúpula [coved] e onda T negativa, sem intervalo isoelétrico) nas derivações precordiais direitas V1–V2 em posição padrão ou alta — 3,5 pontos
- Critério eletrocardiográfico: padrão tipo 1 induzido por febre — 3 pontos
- Critério eletrocardiográfico: padrão tipo 1 induzido por teste provocativo com bloqueador dos canais de sódio (sem padrão tipo 2/3 espontâneo prévio) — 2 pontos; se o teste converter um padrão tipo 2 ou tipo 3 prévio para o tipo 1 — 1 ponto
- Manifestações clínicas: parada cardíaca reanimada ou TV/FV espontânea documentada — 3 pontos; respiração agônica noturna — 2 pontos; síncope provavelmente arritmogênica — 2 pontos; síncope de origem indeterminada — 1 ponto
- Histórico familiar: síndrome de Brugada definitiva em parente de 1º ou 2º grau — 2 pontos; padrão tipo 1 no ECG em um familiar — 1 ponto; morte súbita cardíaca inexplicada em um familiar com menos de 45 anos — 0,5 ponto
- Resultado genético: variante patogênica ou provavelmente patogênica em SCN5A — 0,5 ponto; variantes em outros genes supostamente associados à síndrome de Brugada exigem interpretação especializada e, por si só, não constituem um critério genético padrão da escala
- Interpretação final: pontuação ≥3,5 pontos — diagnóstico provável/definitivo (probable/definite) com um padrão tipo 1 válido confirmado e fenocópias excluídas; 2–3 pontos — possível (possible); <2 pontos — diagnóstico improvável
Como aparece no ECG
O achado-chave em torno do qual a escala é construída é o padrão de Brugada tipo 1 nas derivações V1–V2 (posição padrão no 4º espaço intercostal ou posição alta no 2º–3º espaço intercostal). Trata-se de uma elevação do ponto J ≥2 mm com um segmento ST em cúpula (coved) que transita suavemente para uma onda T negativa, sem um platô isoelétrico entre o ST e o T.
O padrão tipo 2 é descrito separadamente e possui uma lógica clínica distinta de pontuação: formato em sela (saddleback) do ST, elevação do ponto J ≥2 mm, elevação residual do ST na sela ≥1 mm, com a porção terminal da onda T positiva ou bifásica. Por si só, o tipo 2 não pontua no ECG; o que importa é a sua conversão para o tipo 1 durante o teste provocativo com bloqueador dos canais de sódio (1 ponto); se o teste induzir o tipo 1 sem um padrão tipo 2/3 prévio, são atribuídos 2 pontos.
| Patrón | Forma do ST | Escore da escala |
|---|---|---|
| Tipo 1 espontâneo | em cúpula, J ≥2 mm | 3,5 |
| Tipo 1 associado a febre | em cúpula | 3 |
| Tipo 1 induzido por teste (sem tipo 2/3 prévio) | em cúpula | 2 |
| Tipo 2/3 convertendo para o tipo 1 no teste | em sela → em cúpula | 1 |
O padrão diagnóstico é identificado nas derivações precordiais diretas; alterações em outras derivações não são obrigatórias, mas podem ocorrer (por exemplo, sinais de repolarização precoce nas derivações inferiores ou laterais) e devem ser avaliadas no contexto clínico. Também vale a pena verificar a morfologia geral do QRS e excluir patologia estrutural do ventrículo direito.
Mecanismo
A base da síndrome é a disfunção dos canais de sódio (menos frequentemente de cálcio e potássio) dos cardiomiócitos, mais comumente devido a uma mutação no gene SCN5A, que codifica a subunidade alfa do canal de sódio Nav1.5. Nenhum mecanismo único foi estabelecido, e vários modelos são discutidos. O modelo de repolarización propõe uma diminuição da corrente de entrada de sódio nas células epicárdicas do trato de saída do ventrículo direito (VD), o que cria um gradiente de potencial de ação transmural entre o epicárdio e o endocárdio e forma a elevação do ponto J e do ST nas derivações precordiais diretas; esse gradiente é visto como o substrato para a reentrada da fase 2 — um dos mecanismos deflagradores de TV polimórfica e FV. O modelo de despolarização explica as mesmas alterações no ECG por um atraso de condução local e um substrato arritmogênico estrutural no trato de saída do VD. A escala não descreve o mecanismo em si, mas sistematiza a probabilidade de o médico estar lidando precisamente com essa síndrome canalopática, e não com uma fenocópia.
Causas
- Síndrome de Brugada hereditária (mutações em SCN5A e outros genes de canais de sódio/cálcio)
- Febre — um gatilho frequente para a manifestação do padrão tipo 1
- Fenocópias de Brugada: distúrbios eletrolíticos (hipercalemia), intoxicação por bloqueadores dos canais de sódio (antidepressivos tricíclicos, cocaína, alguns antiarrítmicos), compressão mecânica ou isquemia do trato de saída do ventrículo direito
- Doenças estruturais do ventrículo direito (cardiomiopatia arritmogênica) — devem ser excluídas antes do diagnóstico
O que não confundir
- Bloqueio incompleto do ramo direito — difere na morfologia: no bloqueio, há uma verdadeira onda S nas derivações laterais e um rSR' típico sem o ST em cúpula
- Síndrome de repolarização precoce ventricular — a elevação do ST é mais difusa, sem o formato coved característico e sem a onda T negativa subsequente especificamente em V1–V2
- Fenocópia de Brugada no contexto de hipercalemia ou intoxicação por bloqueadores dos canais de sódio — o padrão geralmente desaparece após a correção dos eletrólitos ou a suspensão do fármaco, mas este não é um critério absoluto: febre, medicamentos e distúrbios eletrolíticos podem desmascarar uma síndrome hereditária latente, portanto, a diferenciação exige avaliação clínica, exclusão de causas estruturais e tóxicas, e interpretação no contexto, e não apenas com base na dinâmica do ECG
- Eletrodos de V1–V2 posicionados muito alto (posicionamento incorreto acima do 4º espaço intercostal) podem mimetizar o padrão — deve ser verificado com uma nova gravação na posição padrão
Significado clínico e conduta
A Escala de Xangai ajuda a estruturar o diagnóstico quando um achado eletrocardiográfico (especialmente o tipo 2 ou o tipo 1 induzido) por si só não fornece um diagnóstico definitivo. No caso do tipo 1 espontâneo, o diagnóstico pode ser feito apenas com base no ECG, mas a escala ainda leva em consideração a clínica para a avaliação de risco.
Na etapa de interpretação, o médico deve: registrar a localização exata e a morfologia do padrão, repetir o ECG com derivações altas V1–V2 em caso de suspeita, detalhar o histórico de síncopes, sintomas noturnos e morte súbita em familiares, encaminhar para teste genético e, se necessário, para um teste provocativo com bloqueador dos canais de sódio sob monitorização controlada.
Todos os pacientes com suspeita de síndrome de Brugada devem ser encaminhados a um arritmologista. A pontuação total da escala, por si só, não determina as indicações para o implante de cardiodesfibrurador implantável (CDI). Para prevenção secundária, o CDI é indicado após parada cardíaca por arritmia decorrente de FV ou TV polimórfica, bem como em casos de TV sustentada espontânea documentada, especialmente com instabilidade hemodinâmica. Para prevenção primária, a decisão é tomada com base no perfil clínico: tipo 1 espontâneo combinado com síncope presumivelmente arritmogênica é a base para considerar ou recomendar um CDI de acordo com a diretriz atual; a pontuação do Shanghai score por si só não constitui uma indicação. Pacientes assintomáticos não devem receber implante de CDI de rotina.
Erros frequentes na interpretação
- Atribuição de pontuação máxima para o tipo 2 sem indicar que ele se converte em tipo 1 durante o teste provocativo
- Ignorar as derivações altas V1–V2 — o padrão pode ser visível apenas nelas
- Diagnosticar a síndrome de Brugada com base no ECG sem excluir fenocópias (febre, eletrólitos, medicamentos)
- Confundir o padrão de Brugada (achado no ECG) com a síndrome de Brugada (diagnóstico clínico) ao somar os pontos
- Encaminhamento automático para CDI com base na pontuação total sem avaliar o contexto clínico e o tipo de prevenção
1. Quantos pontos na Escala de Xangai são atribuídos a um padrão de Brugada tipo 1 espontâneo em um ECG padrão?
O tipo 1 espontâneo em V1–V2 é o principal critério eletrocardiográfico da escala e confere a pontuação máxima de 3,5 pontos.
2. Com qual pontuação total na Escala de Xangai o diagnóstico da síndrome de Brugada é considerado provável?
O limiar de ≥3,5 pontos é aceito como indicador de diagnóstico provável ou definitivo da síndrome de Brugada com fenocópias excluídas.
3. Quantos pontos são atribuídos se o padrão tipo 2 se converter em tipo 1 durante o teste provocativo com bloqueador dos canais de sódio?
A conversão de um padrão tipo 2 ou tipo 3 prévio para o tipo 1 no teste é avaliada em 1 ponto; 2 pontos são concedidos apenas para o tipo 1 induzido sem padrão tipo 2/3 prévio.
Perguntas frequentes
O que é o Escore de Xangai para a Síndrome de Brugada?
Este é um sistema de pontuação que soma achados de ECG, sintomas clínicos, histórico familiar e resultados genéticos para avaliar a probabilidade da síndrome de Brugada. Quanto maior a pontuação, maior a certeza com que o diagnóstico pode ser estabelecido.
Quantos pontos são necessários para diagnosticar a síndrome de Brugada?
Uma pontuação de 3,5 pontos ou mais torna o diagnóstico provável ou confirmado quando há um padrão tipo 1 válido confirmado e fenocópias excluídas. De 2 a 3 pontos, o diagnóstico é considerado possível e requer investigação adicional; menos de 2 pontos — o diagnóstico é improvável.
É possível fazer o diagnóstico apenas pelo ECG sem utilizar a escala?
Sim, o padrão tipo 1 espontâneo em V1–V2 por si só concede 3,5 pontos, o que é suficiente para o diagnóstico mesmo sem sintomas clínicos, mas é importante excluir fenocópias antes da conclusão definitiva.
Qual é a diferença de pontuação entre o padrão tipo 2 e o padrão tipo 1?
O padrão tipo 2 por si só não pontua no ECG. Se o teste provocativo com bloqueador dos canais de sódio converter o tipo 2 ou 3 inicial em tipo 1, são atribuídos 1 ponto; se o teste induzir o tipo 1 sem o padrão tipo 2/3 prévio, são atribuídos 2 pontos.
Uma pontuação alta na escala significa que é necessário um cardiodesfibrilador implantável?
Não. Uma pontuação alta na escala indica um diagnóstico provável, mas as indicações para CDI são determinadas separadamente: para prevenção secundária — por parada cardíaca prévia por FV/TV polimórfica ou TV sustentada documentada; e para prevenção primária — por um conjunto de fatores de risco clínico, incluindo o tipo 1 espontâneo e síncope arritmogênica provável.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Mais na seção «Critérios, fórmulas, algoritmos»
Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Diretrizes de padronização e interpretação do ECG AHA/ACCF/HRS, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.