Critérios eletrocardiográficos
- Derivação I: braço direito (–) e braço esquerdo (+), reflete a parede lateral
- Derivação II: braço direito (–) e perna esquerda (+), entre as derivações dos membros, as ondas P e QRS costumam ser bem visíveis aqui, sendo utilizada para a análise do ritmo
- Derivação III: braço esquerdo (–) e perna esquerda (+), reflete a parede inferior
- aVR, aVL, aVF — derivações unipolares aumentadas dos membros, direcionadas para a região superior direita, lateral esquerda e inferior, respetivamente
- V1–V2: eletrodos no 4.º espaço intercostal junto às margens do esterno, refletem o septo
- V3: localizado a meio caminho entre V2 e V4; V4: 5.º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda; em conjunto, V3–V4 avaliam predominantemente a região anterior
- V5–V6: nas linhas axilares anterior e média ao nível de V4, refletem a parede lateral
- V7–V9 e V3R–V4R: derivações adicionais para a parede posterior e o ventrículo direito
Como as derivações estão posicionadas
As 12 derivações standard dividem-se em três grupos.
Derivações dos membros (bipolares standard) — I, II, III. Registam a diferença de potencial entre dois pontos: braço direito (BD), braço esquerdo (BE), perna esquerda (PE). Formam o triângulo de Einthoven.
Derivações dos membros unipolares aumentadas — aVR, aVL, aVF. Cada uma reflete o potencial de um membro em relação ao potencial médio dos outros dois (segundo Goldberger).
Derivações precordiais (unipolares) — V1–V6, localizadas na superfície anterior e lateral do tórax:
| Derivação | Posição do eletrodo |
|---|---|
| V1 | 4.º espaço intercostal junto à margem esternal direita |
| V2 | 4.º espaço intercostal junto à margem esternal esquerda |
| V3 | entre V2 e V4 |
| V4 | 5.º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda |
| V5 | mesmo nível na linha axilar anterior esquerda |
| V6 | mesmo nível na linha axilar média esquerda |
As derivações permitem distinguir zonas convencionais: septo (V1–V2), parede anterior (V3–V4), parede lateral (I, aVL, V5–V6), parede inferior (II, III, aVF). A parede posterior não está diretamente representada nas 12 derivações standard; a sua lesão pode manifestar-se por alterações recíprocas em V1–V3. O ventrículo direito está parcialmente representado, principalmente em V1, mas para diagnosticar a sua isquemia/enfarte registam-se as derivações direitas V3R–V4R.
Mecanismo
Cada derivação regista a projeção do vetor elétrico total do coração sobre o seu próprio eixo. A direção do vetor médio de despolarização ventricular é normalmente próxima do eixo da derivação II, razão pela qual as ondas P e QRS são habitualmente bem visíveis em II. A amplitude máxima da onda R observa-se frequentemente nas derivações precordiais, muitas vezes em V4–V5. As derivações orientadas para a respetiva região do miocárdio detetam com maior frequência as suas alterações isquémicas e de enfarte; a localização é avaliada pelo conjunto de sinais diretos e recíprocos.
Normas e variantes
O ângulo entre os eixos das derivações dos membros forma um sistema hexaxial (de Bailey), utilizado para calcular o eixo elétrico do coração (EEC). As derivações precordiais formam o plano horizontal e refletem a zona de transição (a transição da onda R/S ocorre habitualmente entre V3 e V4). Em caso de suspeita de enfarte posterior ou lesão do ventrículo direito, registam-se derivações adicionais: V7–V9 (parede posterior) e V3R–V6R (ventrículo direito) — as 12 derivações standard não as cobrem.
O que não confundir
O posicionamento incorreto dos eletrodos simula patologia. Se os eletrodos dos membros forem trocados, as consequências dependem do par trocado: por exemplo, a inversão dos braços direito e esquerdo inverte a derivação I, troca aVR por aVL, bem como II por III, mantendo-se inalteradas as derivações precordiais. A posição incorreta de V1–V2 (demasiado alta ou baixa) pode simular o padrão de Brugada ou originar uma falsa onda Q ou elevação do ST. A derivação de Lewis e as derivações de Neb são modificações especiais para uma melhor visualização da onda P ou da parede posterior, não fazendo parte das 12 standard.
Significado clínico e conduta
A correta colocação dos eletrodos é a base de um ECG fiável. Um erro na aplicação altera a amplitude e a polaridade das ondas, distorce o cálculo do eixo elétrico e pode levar ao sobrediagnóstico ou a ignorar um enfarte do miocárdio. É particularmente perigoso falhar um IAM posterior e um IAM do ventrículo direito, que não são visíveis nas 12 derivações standard sem recorrer a V7–V9 e V3R–V4R. Perante a suspeita de um IAM inferior com clínica de comprometimento do ventrículo direito ou suspeita de localização posterior, o médico deve realizar adicionalmente o registo das derivações direitas e posteriores.
Erros frequentes na interpretação
- A aplicação incorreta dos eletrodos dos membros (especialmente a troca do BD e do BE) provoca alterações em espelho em I, aVL e noutras derivações, que não correspondem ao quadro clínico
- Posicionamento alto ou baixo dos eletrodos precordiais (V1–V6) — falsa dinâmica do ST e da onda R, diagnóstico erróneo
- Não registar V7–V9 na presença de depressão do ST em V1–V3 com onda R alta — falha-se o diagnóstico de IAM posterior
- Não utilizar V3R–V4R no IAM inferior — falha-se o comprometimento do ventrículo direito e avalia-se incorretamente o prognóstico
- Confundir a finalidade das derivações bipolares e aumentadas ao analisar o eixo elétrico do coração
«Vermelho-amarelo-verde» para a ordem de colocação dos eletrodos nos membros: BD (vermelho), BE (amarelo), PE (verde), Perna Direita (preto, neutro)
1. Quais as derivações que refletem a parede inferior do ventrículo esquerdo?
II, III e aVF possuem eixos direcionados para a parede inferior do ventrículo.
2. Para o diagnóstico de enfarte do miocárdio posterior, utilizam-se adicionalmente as derivações:
V7–V9 estão localizadas sobre a parede posterior e não integram as 12 derivações standard; permitem detetar alterações recíprocas à lesão da parede posterior.
3. Que derivação se forma entre o braço direito e a perna esquerda?
A derivação II registra a diferença de potencial entre o braço direito (–) e a perna esquerda (+); seu eixo é próximo à direção do vetor ventricular.
Perguntas frequentes
Quantas derivações há no total em um ECG padrão?
12 derivações: três padrão (I, II, III), três aumentadas dos membros (aVR, aVL, aVF) e seis precordiais (V1–V6).
Qual derivação é melhor para a análise do ritmo?
A derivação II, visto que seu eixo é próximo à direção do vetor de despolarização atrial, a onda P nela geralmente é a mais nítida.
Por que derivações adicionais são realizadas às vezes?
As 12 derivações padrão não refletem completamente a parede posterior e o ventrículo direito. Em caso de suspeita de lesão nessas áreas, registram-se V7–V9 e V3R–V6R.
Como os eletrodos invertidos afetam o ECG?
As consequências dependem de quais eletrodos foram trocados. Ao trocar os braços esquerdo e direito, a polaridade muda nas derivações I, aVR, aVL, II e III; as derivações precordiais permanecem normais, o que ajuda a suspeitar do erro.
O que significa a elevação do ST na derivação aVR?
A elevação do segmento ST em aVR com depressão difusa de ST é um marcador de isquemia grave e difusa; são possíveis lesão do tronco da artéria coronária esquerda, da artéria descendente anterior proximal ou doença multivascular. O achado é inespecífico e deve ser avaliado em conjunto com o quadro clínico e as demais derivações.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Hampton J. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.