Critérios eletrocardiográficos
- Encontrar a onda Q — a primeira deflexão negativa do QRS antes da onda R
- Avaliar I, aVL, II, aVF, V4–V6 com base no critério geral: duração e profundidade da onda Q
- Onda Q patológica nestas derivações: duração ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm, ou complexo QS, em duas ou mais derivações contíguas (critério AHA/ACCF/HRS de 2009)
- Avaliar a derivação III separadamente: a onda Q ali costuma ser fisiológica, devendo ser interpretada levando em conta o eixo cardíaco, o teste respiratório e a derivação II adjacente
- Avaliar V2–V3 separadamente: é patológica a onda Q com duração ≥ 0,02 s ou complexo QS; o achado deve ser confirmado pela posição correta dos eletrodos e pelo contexto clínico
- Não considerar V1 isoladamente como equivalente de V2–V3 — um QS isolado em V1 pode ser uma variante da normalidade
- Adicionalmente (critério histórico auxiliar): proporção Q/R ≥ 25% na derivação — utilizado apenas na presença de uma onda R mensurável, não como substituto independente do critério principal
- Verificar se a alteração está presente em duas ou mais derivações contíguas da mesma parede, e não de forma isolada, correlacionando-a com o quadro clínico: sintomas, dinâmica ST-T e anamnese
Como aparece no ECG
A onda Q é a primeira onda negativa do complexo QRS que antecede a onda R. Ela pode estar ausente (por exemplo, em V1–V2, onde o complexo rS sem Q é frequentemente normal), ser estreita e rasa (variante da normalidade, q septal) ou larga e profunda (Q patológico).
Para o grupo principal de derivações, aplica-se o critério AHA/ACCF/HRS de 2009: uma onda Q patológica é definida por duração ≥ 0,03 s combinada com profundidade ≥ 1 mm, ou um complexo QS, presentes em duas derivações contíguas entre I, II, aVL, aVF, V4–V6. A derivação III não faz parte deste grupo padrão: a onda Q ali costuma ser fisiológica e deve ser interpretada separadamente, considerando o eixo cardíaco, o teste respiratório e a derivação II adjacente. Alguns livros clássicos utilizam um limite mais antigo de largura ≥ 0,04 s — este é um critério historicamente diferente, e deve-se ter em mente qual fonte está sendo aplicada ao interpretar o traçado. Lembrete de conversão: com velocidade de registro de 25 mm/s, 1 mm no sentido horizontal = 0,04 s, ou seja, 0,03 s corresponde a 0,75 mm.
Para V2–V3, aplica-se uma regra específica: é considerada patológica a onda Q com duração ≥ 0,02 s ou um complexo QS; o critério de profundidade para a onda Q não se aplica a estas derivações. O achado deve ser confirmado pela colocação correta dos eletrodos precordiais e pelo contexto clínico, uma vez que, na normalidade, a onda Q costuma estar ausente em V1–V3 (complexo rS).
| Parâmetro | Normalidade (I, II, aVL, aVF, V4–V6) | Patologia |
|---|---|---|
| Largura | geralmente < 0,03 s | ≥ 0,03 s (AHA 2009) ou ≥ 0,04 s (critérios clássicos) |
| Profundidade | geralmente pequena, de forma auxiliar < 25% de R | ≥ 1 mm com a largura correspondente, ou QS |
A onda q septal normal costuma ser visível em I, aVL, V5–V6 — ela é curta (menos de 0,04 s) e de pequena amplitude, refletindo a despolarização do septo interventricular da esquerda para a direita. Nas derivações III e aVF, uma onda Q isolada pode ser encontrada em indivíduos saudáveis devido à posição vertical do coração, diminuindo ou desaparecendo especialmente durante a inspiração.
O surgimento de Q em V2–V3 (com duração ≥ 0,02 s ou QS) é um padrão eletrocardiográfico patológico segundo os critérios padrão, mas por si só não comprova infarto ou necrose: é preciso verificar a correta colocação dos eletrodos precordiais e excluir causas não isquêmicas (cardiomiopatias, distúrbios de condução, alteração da posição cardíaca). Um QS isolado em V1 sem alterações em V2–V3 pode ser uma variante da normalidade.
Mecanismo
A despolarização ventricular começa pelo septo interventricular, cujo vetor é direcionado da esquerda para a direita e ligeiramente para a frente. Nas derivações que "olham" para o ventrículo esquerdo a partir da esquerda (I, aVL, V5–V6), esse vetor inicial afasta-se do eletrodo — registrando-se uma pequena onda q. Nas derivações precordiais direitas (V1–V2), o vetor inicial aponta em direção ao eletrodo — portanto, a onda Q geralmente não está presente ali.
A onda Q patológica reflete uma alteração nos vetores resultantes da despolarização ventricular. Classicamente, ela está associada à perda de miocárdio eletricamente ativo (cicatriz pós-infarto) — nesse caso, a derivação "observa" a despolarização da parede oposta e intacta, o que se registra como uma onda Q profunda e larga ou como um complexo QS. No entanto, esse mesmo padrão ocorre sem necrose: na cardiomiopatia hipertrófica, no bloqueio do ramo esquerdo, na síndrome de Wolff-Parkinson-White, em alterações da posição cardíaca e em várias outras condições — portanto, a onda Q não é específica apenas para o infarto.
Causas
- Variante da normalidade — q septal em I, aVL, V5–V6, III/aVF
- Infarto do miocárdio prévio ou cicatriz pós-infarto
- Síndrome coronariana aguda com desenvolvimento de necrose (não apenas transmural e não apenas com supradesnivelamento do ST)
- Cardiomiopatia hipertrófica (ondas Q profundas e estreitas nas derivações inferior e lateral)
- Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His (alteração na sequência de despolarização do septo)
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White (ondas Q pseudoinfartadas devido à onda delta)
- Hipertrofia ventricular esquerda com septo proeminente
- Doenças infiltrativas do miocárdio (amiloidose, sarcoidose)
- Pneumotórax, enfisema pulmonar acentuado (rotação cardíaca)
- Dextrocardia e posicionamento incorreto dos eletrodos
O que não confundir
- Q pseudoinfartado na síndrome de Wolff-Parkinson-White — há presença de onda delta e intervalo PR curto; a onda Q reflete a fase inicial da pré-excitação e não necrose
- Onda Q na cardiomiopatia hipertrófica — geralmente estreita e muito profunda nas derivações inferiores e laterais, acompanhada por hipertrofia característica no ecocardiograma
- Onda Q normal em III, aVF — diminui ou desaparece na inspiração profunda, ao contrário da onda Q patológica persistente
- QS em V1 como variante da normalidade — um QS isolado apenas em V1, sem alterações em V2–V3, não é patológico
- Onda Q decorrente de bloqueio do ramo esquerdo — um QRS largo com morfologia típica de bloqueio deve levantar suspeita prioritariamente para bloqueio de ramo e não para infarto; para diagnosticar infarto na vigência de bloqueio do ramo esquerdo, utilizam-se os critérios de Sgarbossa
Significado clínico e conduta
A onda Q patológica ou o complexo QS é um achado eletrocardiográfico que pode ser decorrente de infarto prévio ou cicatriz, mas não permite determinar com precisão a transmuralidade, o momento ou o volume da necrose: a onda Q pode surgir em infartos não oclusivos e não transmurais, e um infarto transmural não é acompanhado obrigatoriamente por onda Q. A presença de onda Q por si só não define a agudeza do processo — para isso, avaliam-se o segmento ST e a onda T, e novas ondas Q/QS na síndrome coronariana aguda só têm relevância quando combinadas com o quadro clínico e outras alterações do ECG, e não como marcadores isolados de cronologia.
O médico deve: correlacionar a localização da onda Q com as paredes cardíacas (II, III, aVF — inferior; V1–V4 — septal/anterior; I, aVL, V5–V6 — lateral); verificar a presença de alterações agudas do segmento ST e da onda T nas mesmas derivações; detalhar a anamnese (dor, histórico de IAM prévio, dados ecocardiográficos sobre zonas de hipocinesia). Na presença de sintomas ou suspeita de síndrome coronariana aguda (dor, dispneia, manifestações vegetativas, dinâmica ST-T): encaminhamento de urgência, repetição do ECG, troponina ultrassensível seriada e tratamento conforme protocolo de SCA. Uma investigação ambulatorial eletiva (ecocardiograma, testes ergométricos, cinecoronariografia conforme indicação) é aceitável apenas em pacientes estáveis e sem sinais de evento agudo.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar uma onda q septal normal em III, aVF como sinal de infarto inferior sem avaliar o teste respiratório e as derivações adjacentes
- Não notar uma onda Q isolada em V2–V3 — a presença de Q com duração ≥ 0,02 s ou QS nessas derivações requer atenção e verificação do posicionamento dos eletrodos
- Confundir um complexo QS em V1 (possível normalidade) com patologia sem avaliar V2–V3
- Desconsiderar o bloqueio do ramo esquerdo ou a síndrome de Wolff-Parkinson-White como causas de ondas Q pseudoinfartadas
- Avaliar a onda Q de forma isolada, sem correlação com derivações contíguas — o critério exige o envolvimento de duas ou mais derivações da mesma parede
- Interpretar uma nova onda Q patológica como diagnóstico definitivo de necrose sem considerar sintomas, dinâmica ST-T e troponina
1. Qual critério corresponde à onda Q patológica nas derivações I, II, aVL, aVF, V4–V6 de acordo com as diretrizes AHA/ACCF/HRS de 2009?
O critério principal da AHA/ACCF/HRS de 2009 combina duração ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm (ou QS) com a exigência de duas derivações contíguas; a uma velocidade de 25 mm/s, 1 mm no plano horizontal = 0,04 s.
2. Em quais derivações uma onda Q com duração ≥ 0,02 s ou um complexo QS possuem significado patológico segundo as diretrizes AHA/ACCF/HRS de 2009?
Em V2–V3, normalmente não deve haver onda Q, portanto, uma onda Q com duração ≥ 0,02 s ou QS é patológica ali, embora exija verificação do posicionamento dos eletrodos e correlação clínica.
3. Como se explica a onda q septal normal nas derivações I, aVL, V5–V6?
O vetor inicial de despolarização do septo é direcionado da esquerda para a direita, o que é registrado nas derivações esquerdas como uma pequena onda q.
Perguntas frequentes
Qual onda Q é considerada patológica?
Em I, II, aVL, aVF, V4–V6, segundo os critérios da AHA/ACCF/HRS de 2009 — duração ≥ 0,03 s associada a profundidade ≥ 1 mm, ou um complexo QS, em duas derivações adjacentes; parte dos livros-texto clássicos utiliza um limiar de largura ≥ 0,04 s. A derivação III é avaliada separadamente — nela, a onda Q é frequentemente fisiológica. Em V2–V3 aplica-se uma regra separada: é patológica a onda Q com duração ≥ 0,02 s ou o complexo QS. A proporção Q/R ≥ 25% é um critério histórico adicional, não uma substituição independente ao principal.
A onda Q no ECG é perigosa?
A onda Q patológica é um achado eletrocardiográfico que pode indicar um infarto prévio ou cicatriz, mas não é prova direta de necrose e não data o evento. Ela requer a avaliação da função contrátil do coração e correlação clínica. O perigo agudo é determinado pelas alterações concomitantes de ST-T e pelo quadro clínico, e não pela simples presença da onda Q.
A onda Q pode ser considerada normal?
Sim, uma onda q septal curta e rasa em I, aVL, V5–V6, bem como uma pequena onda Q em III e aVF, são variantes da normalidade que refletem a despolarização normal do septo interventricular.
Como diferenciar o Q normal do patológico?
O q septal normal é curto (menos de 0,04 s) e de pequena amplitude, geralmente em I, aVL, V5–V6 ou III/aVF, com redução na inspiração nas derivações inferiores. O Q patológico atende ao critério da AHA de 2009 (≥ 0,03 s e ≥ 1 mm, ou QS, em duas derivações adjacentes) ou em V2–V3 apresenta duração ≥ 0,02 s ou padrão QS; frequentemente acompanhado de outros sinais de cicatriz.
A onda Q patológica desaparece com o tempo?
Na maioria dos pacientes, a onda Q permanece no ECG por muito tempo, mas em alguns doentes, especialmente após reperfusão oportuna, a amplitude e a largura da onda Q podem diminuir com o tempo ou a onda pode desaparecer.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.