Critérios eletrocardiográficos
- Mede-se desde o início da onda P até o início do complexo QRS (primeira deflexão Q ou R)
- A medição é realizada na derivação onde o início de P e o início de QRS são claramente visíveis, frequentemente na derivação II; as derivações precordiais são utilizadas quando proporcionam melhor visualização
- Normalidade em adultos: 120–200 ms (0,12–0,20 s)
- Encurtamento: menos de 120 ms
- Alongamento: mais de 200 ms — critério de bloqueio AV de 1º grau
- Geralmente relativamente constante dentro de um mesmo ritmo; pequenas alterações são possíveis com a mudança de frequência e tônus autonômico, sem perdas de QRS e sem aumento progressivo
- O PR geralmente encurta na taquicardia e se alonga na bradicardia, mas os limites fixos para adultos são aplicados considerando o contexto clínico; em crianças, utilizam-se valores normativos dependentes da idade e da frequência cardíaca
Como aparece no ECG
O intervalo PQ (PR) é medido desde o início da onda P até o início do complexo QRS, ou seja, ele inclui a própria onda P e o segmento isoelétrico PQ (PR) após ela. A medição é realizada na derivação onde o início da onda P e o início do QRS são nitidamente visíveis — frequentemente a derivação II, mas se a visualização de P na derivação II for ruim, podem-se utilizar as derivações precordiais, caso nelas o início de P e de QRS estejam mais visíveis.
| Parâmetro | Significado |
|---|---|
| Normalidade em adultos | 120–200 ms |
| Encurtamento | < 120 ms |
| Alongamento (bloqueio AV de 1º grau) | > 200 ms |
| 1 mm a 25 mm/s | 40 ms |
Em ritmo sinusal estável, o intervalo PQ (PR) é relativamente constante de um ciclo para o outro, embora sejam possíveis pequenas variações devido à arritmia sinusal respiratória e a alterações do tônus vagal. Se ele aumenta progressivamente antes da perda de um QRS, trata-se de um sinal de bloqueio AV de 2º grau tipo Mobitz I (fenômeno de Wenckebach). No bloqueio AV de 2º grau tipo Mobitz II, os complexos conduzidos apresentam um intervalo PQ (PR) estável, mas ocorre o bloqueio súbito de uma onda P subsequente — perda do QRS sem o alongamento prévio do intervalo. Na condução 2:1 (cada segunda onda P é bloqueada), o tipo de bloqueio geralmente não pode ser determinado por um único ECG. No bloqueio AV total (3º grau), não há relação constante entre P e QRS: as ondas P e os complexos QRS existem de forma independente (dissociação AV), e não existe um intervalo PQ (PR) estável.
Em crianças, a avaliação é realizada com base em valores normativos dependentes da idade e da FC, e não em uma faixa única; nos adolescentes, o limite superior da normalidade pode se aproximar dos valores de adultos.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
O intervalo PQ (PR) reflete o tempo total de despolarização atrial e de passagem do impulso através do nó AV, do feixe de His e de seus ramos até o início da despolarização ventricular. A maior parte do tempo (atraso fisiológico) ocorre no nó AV, onde a condução é lenta devido às características das células do nó — isso garante a sincronização mecânica: os átrios conseguem se contrair e encher os ventrículos de sangue antes da sístole ventricular. O alongamento do intervalo significa lentificação da condução em qualquer um desses níveis — mais frequentemente no nó AV, mais raramente nos átrios ou no sistema de His-Purkinje. O encurtamento significa condução AV acelerada, desvio do nó AV por uma via acessória (como na síndrome de Wolff-Parkinson-White) ou origem do ritmo mais próxima aos ventrículos (por exemplo, a partir da junção AV).
Variantes da normalidade
Um PR curto no limite inferior da normalidade (próximo de 120 ms) pode ser encontrado em jovens sem sinais de pré-excitação. Um PR maior que 200 ms corresponde por definição a um bloqueio AV de 1º grau: em idosos, durante o sono e com alto tônus vagal, esse alongamento pode ser fisiológico e clinicamente benigno, mas terminologicamente continua sendo um bloqueio AV de 1º grau, e não uma variante da normalidade em sentido estrito. Uma tendência fisiológica típica, embora não absoluta, é o encurtamento do PR na taquicardia e o alongamento na bradicardia devido à dependência da frequência na condução AV; os limiares fixos de normalidade não devem ser mecanicamente corrigidos apenas com base na FC, sendo a interpretação sempre correlacionada com a situação clínica.
Alterações patológicas
Alongamento do intervalo PQ (PR) superior a 200 ms:
- Bloqueio AV de 1º grau (atraso isolado no nó AV ou no sistema de His)
- isquemia ou infarto do miocárdio envolvendo o nó AV (mais frequentemente infarto inferior na artéria coronária direita)
- limítrofe
- uso de medicamentos que retardam a condução AV (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, antiarrítmicos das classes IA, IC, III)
- hipercalemia
- tônus vagal aumentado, hipotireoidismo
- doenças degenerativas do sistema de condução (doença de Lenègre-Lev)
Encurtamento do intervalo PQ (PR) < 120 ms:
- padrão (fenômeno) de pré-excitação ventricular WPW com onda delta e QRS alargado
- PR curto sem sinais de pré-excitação (QRS estreito, sem onda delta) — pode ser uma variante da normalidade ou refletir condução AV acelerada; a causa é avaliada pelo contexto clínico e pelo ritmo
- ritmo juncional AV ou ritmo juncional acelerado
- às vezes, uma variante da normalidade na taquicardia
O que não confundir
O PR alongado no bloqueio AV de 1º grau é distinguido de uma extrassístole atrial bloqueada oculta — neste último caso, o intervalo PQ (PR) antes do complexo perdido não se encaixa no ritmo sinusal regular, e a onda P está deformada ou se sobrepõe à onda T precedente.
O aumento progressivo do PQ (PR) com perda periódica de QRS é um bloqueio AV de 2º grau tipo Mobitz I, e não um verdadeiro bloqueio AV de 1º grau (no qual não há perdas).
O PR curto com onda delta (padrão de pré-excitação ventricular, padrão WPW) é distinguido do PR curto sem sinais de pré-excitação pela presença da própria onda delta e pelo alargamento do QRS — na ausência de pré-excitação, o complexo QRS permanece estreito. O diagnóstico da síndrome WPW (e não apenas do padrão) é feito somente quando há combinação de pré-excitação com taquiarritmia sintomática.
No bloqueio AV total (3º grau), não há relação constante P-QRS nem intervalo PQ (PR) estável; as distâncias individuais entre P e os complexos QRS seguintes podem ser medidas tecnicamente, mas elas variam e não refletem a condução AV, portanto não são utilizadas para avaliar a condução AV — isso é confundido com um PR extremamente alongado, embora a interpretação correta seja a dissociação AV.
Significado clínico e conduta
O bloqueio AV de 1º grau isolado (PQ de 200–220 ms) geralmente é benigno e não requer tratamento caso não haja sintomas ou progressão. O alongamento do PR pode ser um marcador de distúrbio de condução; o risco de progressão para graus mais elevados de bloqueio não é avaliado pelo valor absoluto do PR, mas sim pelo contexto clínico, pela largura do QRS, pela presença de sintomas e pela dinâmica em ECGs seriados. Um alongamento pronunciado (> 300 ms) pode prejudicar a hemodinâmica devido à perda da contribuição atrial para o enchimento ventricular e exige a investigação de causas — isquemia, medicamentos, distúrbios eletrolíticos.
O médico deve: comparar com ECGs anteriores (um novo alongamento requer atenção), avaliar os medicamentos que retardam a condução AV, verificar o potássio, e em caso de sintomas (síncope, fraqueza) ou alongamento progressivo — realizar monitorização pelo sistema Holter e consulta especializada para avaliar o risco de progressão para graus mais avançados de bloqueio.
O padrão de pré-excitação ventricular (padrão WPW) assintomático requer avaliação de risco, especialmente em jovens e durante esforço físico. Na presença de episódios de taquicardia associados a uma via acessória (síndrome WPW), está indicado o encaminhamento a um especialista em arritmologia para avaliar a possibilidade de ablação por cateter da via acessória.
Erros frequentes na interpretação
- Medição do PQ (PR) em uma derivação onde o início da onda P se funde com a linha isoelétrica e é de difícil visualização — deve-se escolher a derivação com o início de P e QRS mais nítido, frequentemente a derivação II
- Confusão entre o segmento PQ (PR) e o intervalo PQ (PR) — o segmento não inclui a onda P, enquanto o intervalo a inclui
- Omissão do aumento progressivo do PQ (PR) antes da perda do complexo — um sinal de Mobitz I, e não um simples alongamento
- Tentativa de utilizar distâncias individuais P-QRS no bloqueio AV total como indicador de condução AV, embora não haja relação entre P e QRS
- Ignorar a dependência da frequência — na taquicardia, o encurtamento fisiológico nem sempre é patologia, mas isso não é motivo para alterar mecanicamente os limiares fixos de normalidade
PR constantemente prolongado — BAV de 1º grau; PR prolonga-se progressivamente com perda de QRS — Mobitz I; perda súbita com PR estável — Mobitz II
1. De qual ponto até qual ponto o intervalo PQ (PR) é medido?
O intervalo PQ (PR) inclui a onda P e o segmento PQ, sendo medido desde o início da onda P até o início do complexo QRS.
2. Qual valor do intervalo PQ (PR) corresponde ao normal em adultos?
O intervalo PQ (PR) normal em adultos é de 120–200 ms (0,12–0,20 s).
3. Qual achado eletrocardiográfico diferencia o padrão de pré-excitação ventricular (WPW) de um PR curto sem pré-excitação?
No WPW, o PR curto é acompanhado por uma onda delta e um QRS largo devido à pré-excitação ventricular por via acessória; com um PR curto sem pré-excitação, o QRS permanece estreito e não há onda delta.
Perguntas frequentes
Qual é o valor normal do intervalo PQ (PR) no ECG?
Em adultos, a normalidade é de 120–200 ms (3–5 mm a uma velocidade de 25 mm/s). Em crianças, a avaliação é realizada de acordo com padrões dependentes da idade e da frequência cardíaca; em adolescentes, o limite superior pode se aproximar ao do adulto. O prolongamento acima de 200 ms é um critério para BAV de 1º grau.
O prolongamento do intervalo PQ (PR) é perigoso?
O BAV de 1º grau isolado é geralmente benigno, especialmente na ausência de sintomas. O risco de progressão para graus mais avançados de bloqueio não depende do valor absoluto do PR, mas sim da largura do QRS, do nível estimado do bloqueio, da presença de doença cardíaca estrutural, de sintomas e da evolução em eletrocardiogramas seriados.
Como diferenciar o encurtamento do PQ (PR) na síndrome de pré-excitação de uma variante da normalidade?
No padrão de pré-excitação ventricular (WPW), um intervalo PQ (PR) curto está associado a uma onda delta e a um complexo QRS alargado devido ao envolvimento de uma via acessória de condução. Quando há um PR curto sem sinais de pré-excitação, não há onda delta e o QRS permanece estreito — o que pode ser uma variante da normalidade ou refletir condução atrioventricular acelerada.
Por que o intervalo PQ (PR) varia com a frequência do pulso?
A condução atrioventricular é dependente da frequência cardíaca: na taquicardia, o tempo de trânsito do impulso através do nódulo AV geralmente encurta-se de forma fisiológica; na bradicardia, prolonga-se. Trata-se de uma adaptação típica e não de uma regra absoluta, portanto os limiares fixos de normalidade não são ajustados mecanicamente apenas com base na frequência cardíaca.
É possível medir o intervalo PQ (PR) em caso de BAV total?
Não no sentido funcional. No BAV total (de 3º grau), as ondas P e os complexos QRS não apresentam relação entre si — trata-se de uma dissociação atrioventricular. Distâncias individuais P-QRS podem tecnicamente ser medidas, mas variam e não são utilizadas para avaliar a condução atrioventricular.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.