Critérios eletrocardiográficos
- Encontrar o sinal de calibração — uma onda retangular no traçado (geralmente à esquerda ou no final do registro)
- Verificar a altura do impulso de calibração: 10 mm correspondem a 1 mV (0,1 mV por 1 mm)
- Verificar a velocidade de registro pela marcação impressa do aparelho ou pelos marcadores de tempo no traçado: 25 mm/s — 1 mm = 0,04 s; 50 mm/s — 1 mm = 0,02 s; a velocidade não pode ser avaliada pela largura do próprio impulso de calibração, a menos que sua duração pré-determinada seja conhecida de antemão
- Na calibração pela metade (5 mm = 1 mV), 1 mm corresponde a 0,2 mV; se a amplitude em mm for inserida na fórmula padrão (10 mm/mV), o resultado em mV deve ser multiplicado por 2 — é mais seguro dividir imediatamente a amplitude em mm pela sensibilidade real em mm/mV
- Na calibração dobrada (20 mm = 1 mV), 1 mm corresponde a 0,05 mV; ao usar a fórmula padrão (10 mm/mV), o resultado em mV deve ser dividido por 2
- A uma velocidade de 50 mm/s, todos os intervalos de tempo (QT, PQ, QRS) devem ser divididos por dois ao calcular em ms, caso a medição seja feita com uma régua sem recalibrar a escala
- Corresponder à malha milimetrada real: quadrado grande de 5 mm = 0,2 s a 25 mm/s, quadrado pequeno de 1 mm = 0,04 s
Como aparece no ECG
O sinal de calibração é um impulso retangular («formato em P») que o aparelho imprime separadamente das curvas das derivações, geralmente antes do primeiro complexo ou após a última derivação. Na calibração padrão, a altura deste impulso é de 10 mm, o que corresponde a 1 mV (portanto, 1 mm na vertical = 0,1 mV).
A velocidade do papel determina a escala horizontal. A uma velocidade de 25 mm/s: 1 mm = 0,04 s, quadrado grande (5 mm) = 0,2 s, 5 quadrados grandes = 1 s. A uma velocidade de 50 mm/s, as mesmas distâncias em milímetros correspondem à metade do tempo: 1 mm = 0,02 s, quadrado grande = 0,1 s.
| Velocidade | 1 mm | 1 quadrado grande (5 mm) |
|---|---|---|
| 25 mm/s | 0,04 s | 0,2 s |
| 50 mm/s | 0,02 s | 0,1 s |
| Calibração | 1 mm |
|---|---|
| 10 mm/mV (padrão) | 0,1 mV |
| 5 mm/mV (metade) | 0,2 mV |
| 20 mm/mV (dobrada) | 0,05 mV |
Ao interpretar critérios de voltagem (hipertrofia, baixa voltagem) e intervalos de tempo (PQ, QRS, QT), o médico deve primeiro observar o impulso de calibração e a marca de velocidade, em vez de contar os quadradinhos «por padrão».
Mecanismo
O eletrocardiógrafo registra a diferença de potencial entre os eletrodos e a converte no desvio da pena ou do feixe digital na vertical, enquanto o avanço do papel ou a escala de tempo formam o eixo horizontal. O impulso de calibração é um sinal de teste de amplitude conhecida (1 mV) que o aparelho aplica à entrada do amplificador antes ou no final da gravação. Ele demonstra a conformidade do ganho definido com o nível especificado (10, 5 ou 20 mm/mV), ou seja, verifica a calibração da escala vertical exatamente naquele ponto da faixa. Ele não substitui a verificação técnica de todo o aparelho, não avalia a qualidade do contato dos eletrodos com a pele e não confirma a confiabilidade dos sinais biológicos em toda a faixa de amplitudes — para isso, é necessária uma verificação de serviço separada. A velocidade de avanço do papel é definida de forma mecânica ou por software e determina quantos milímetros de papel correspondem a um segundo de gravação; este é um parâmetro independente, não relacionado ao ganho do sinal. Ambos os parâmetros são ajustes puramente técnicos do dispositivo, não relacionados à eletrofisiologia cardíaca, mas sem conhecê-los é impossível medir corretamente qualquer parâmetro do ECG.
Variantes da normalidade
O padrão segundo as diretrizes AHA/ACCF/HRS de 2009 para padronização de ECG é a velocidade de 25 mm/s e a calibração de 10 mm/mV. Alternativas aceitáveis que o aparelho deve indicar explicitamente:
- velocidade de 50 mm/s — utilizada em taquicardia e complexos estreitos quando é necessário expandir o eixo temporal com mais precisão (por exemplo, para analisar a onda delta, condução aberrante);
- calibração pela metade de 5 mm/mV — utilizada em ondas muito altas (por exemplo, hipertrofia acentuada, para que os complexos não se sobreponham);
- calibração dobrada de 20 mm/mV — utilizada em traçados de baixa amplitude para distinguir ondas pequenas.
A velocidade e a sensibilidade devem ser indicadas por texto no próprio registro. Se não houver marcação em texto, a sensibilidade (escala vertical) pode ser estimada pela altura do impulso de calibração, mas apenas se o seu valor predefinido for conhecido (geralmente 1 mV). A velocidade de gravação não pode ser determinada apenas pela forma ou altura do impulso de calibração — para isso, são necessárias a marcação impressa do aparelho, marcas de tempo confiáveis no traçado ou os dados do próprio dispositivo. Se essas informações não estiverem disponíveis, a velocidade não poderá ser recuperada com segurança a partir de um retângulo de calibração comum, e essa incerteza deve ser anotada durante a interpretação.
Alterações patológicas
A rigor, a calibração e a velocidade não são um achado do ECG, mas sim parâmetros de gravação; portanto, não existe uma «patologia» do sinal em si. Os problemas clinicamente significativos ocorrem por dois mecanismos diferentes e distorcem medições distintas:
- a dessincronização entre a velocidade de impressão e o avanço real do papel distorce apenas a medição dos intervalos de tempo (PQ, QRS, QT, RR) — a escala horizontal torna-se incorreta, enquanto a vertical (amplitude das ondas) permanece inalterada;
- uma sensibilidade defeituosa ou incorretamente configurada (impulso de calibração instável, amplitude vertical «flutuante» ou distorcida) distorce os parâmetros de amplitude — critérios de voltagem para hipertrofia, baixa ou alta voltagem do QRS.
Esses dois erros podem ocorrer simultaneamente no mesmo registro, mas têm causas e consequências diferentes; portanto, durante a interpretação, devem ser analisados separadamente.
Erros frequentes na interpretação
- Medição de intervalos e amplitudes sem verificar o impulso de calibração e a marca de velocidade — especialmente ao ler impressões de um aparelho de terceiros ou de um traçado de arquivo.
- Suposição automática padrão de «25 mm/s, 10 mm/mV» quando o próprio registro apresenta valores diferentes (causa frequente de diagnóstico falso de hipertrofia VE ou encurtamento/prolongamento de intervalos).
- Confusão ao ler um traçado a 50 mm/s: os intervalos parecem duas vezes mais longos se os quadradinhos forem contados de acordo com as regras para 25 mm/s (por exemplo, aparente prolongamento do QT ou QRS).
- Ignorar a calibração pela metade ou dobrada ao contar os critérios de voltagem para hipertrofia (índice de Sokolow-Lyon, critério de Cornell) — o resultado fica duas vezes incorreto.
- Comparação de ECGs seriados de um mesmo paciente, obtidos com diferentes calibrações/velocidades, sem conversão — gerando uma dinâmica falsa.
1. Qual é a calibração padrão de amplitude no ECG de acordo com as diretrizes da AHA/ACCF/HRS?
O padrão é que 10 mm correspondam a 1 mV, ou seja, 1 mm na vertical equivale a 0,1 mV.
2. Qual é a duração de um milímetro na horizontal a uma velocidade de registro de 50 mm/s?
A 50 mm/s, o papel se move duas vezes mais rápido do que a 25 mm/s, portanto 1 mm corresponde a 0,02 s em vez de 0,04 s.
3. O ECG foi registrado com uma calibração de 5 mm = 1 mV. Como obter corretamente a amplitude real da onda em mV?
Com uma sensibilidade de 5 mm/mV, 1 mm corresponde a 0,2 mV, portanto a amplitude em mm deve ser dividida por 5 (a escala real em mm/mV) e não pelos 10 padrão.
Perguntas frequentes
Como verificar se o ECG foi gravado com a calibração padrão?
É necessário encontrar o pulso de calibração retangular no traçado (geralmente no início ou no final do registro) e medir sua altura. Se a altura for de 10 mm, a calibração é padrão (1 mV = 10 mm). Se o aparelho imprimir uma marca digital de velocidade e sensibilidade, ela duplica essa informação.
O que muda se o ECG for registrado a uma velocidade de 50 mm/s?
Todas as distâncias horizontais no traçado são estiradas ao dobro em comparação com 25 mm/s, portanto, ao calcular o tempo, 1 mm corresponde a 0,02 s e não a 0,04 s. As amplitudes das ondas (tamanho vertical) não mudam, pois a velocidade de avanço do papel não afeta a amplificação do sinal.
Por que a calibração parcial de 5 mm/mV é aplicada às vezes?
Isso é feito em casos de ondas R ou S muito altas, quando, com o padrão de 10 mm/mV, os complexos de derivações vizinhas se sobrepõem ou ultrapassam a borda do papel. Com esta calibração, 1 mm corresponde a 0,2 mV, ou seja, a amplitude medida em mm deve ser dividida por 5 em vez de 10 para obter os mV.
É possível comparar ECGs obtidos em velocidades ou calibrações diferentes?
É possível, mas apenas após a conversão das medidas em milímetros para unidades padrão (ms e mV), levando em consideração a velocidade e a sensibilidade reais de cada registro. A comparação direta "quadrícula a quadrícula" sem conversão gera uma falsa dinâmica.
Onde procurar a marca de velocidade e calibração em um ECG real?
Os aparelhos modernos imprimem esses valores em texto próximo ao registro (por exemplo, "25 mm/s, 10 mm/mV") e mostram adicionalmente o pulso de calibração retangular no início ou no final da fita. Se não houver marcação em texto, a sensibilidade pode ser estimada pela altura do pulso de calibração com um tamanho conhecido, e a velocidade apenas por marcas de tempo ou dados do dispositivo; se isso não for possível, a incerteza deve ser considerada na interpretação.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.