Eixo cardíaco Indeterminado (noroeste) no ECG

Como aparece no ECG

O eixo elétrico do coração é avaliado pela polaridade do QRS em seis derivações periféricas, mas as derivações I e aVF são fundamentais para o diagnóstico do eixo noroeste.

Se o QRS líquido na derivação I for negativo e em aVF também for negativo, o eixo não pode ser classificado como posição normal, desvio à esquerda ou desvio à direita: ele está situado no setor de -90° a ±180°, que no diagrama hexaaxial de Baylee está localizado na parte superior e é convencionalmente chamado de «noroeste». Ao calcular por fórmulas ou tabelas, o ângulo resulta em um valor fortemente negativo (próximo de -90° a -120°) ou aproxima-se de ±180°. A polaridade na derivação III não é constante e depende de quão próximo o ângulo está de +180°: para uma direção próxima a esse valor, a derivação III pode ser positiva; portanto, deve-se focar nas derivações I e aVF, e não na III. Se o QRS em I ou aVF for próximo ao isoelétrico, a avaliação visual não é confiável e é necessário um cálculo exato utilizando as derivações restantes; nessa situação, algumas fontes referem-se a um eixo tecnicamente indeterminado.

Mecanismo

A direção do vetor resultante da despolarização ventricular é determinada por quais regiões do miocárdio são excitadas primeiro e em que volume. No eixo noroeste, o vetor médio é direcionado predominantemente para cima, geralmente com um componente direito, o que não ocorre com a direção normal de despolarização inferior-esquerda; a direção exata dentro do setor depende do ângulo específico. Tal reorientação do vetor é possível na hipertrofia grave e dilatação dos ventrículos com curso aberrante de despolarização, no ritmo ventricular ou taquicardia ventricular com morfologia e via de propagação de estímulo que geram essa direção (a localização exata do foco e a natureza da condução determinam o ângulo final, e não apenas a origem «inferior» do impulso), em anomalias congênitas do sistema de condução, bem como em distúrbios metabólicos graves que alteram a velocidade e a direção de propagação do impulso no miocárdio. A direção do eixo por si só não permite apontar com precisão a origem anatômica do ritmo — é necessária a análise da morfologia do QRS e do contexto clínico.

Causas

• Distúrbio de condução intraventricular grave ou atípico, combinação de múltiplos bloqueios de ramos/fascículos (o bloqueio isolado do fascículo anterior esquerdo por si só causa desvio do eixo para a esquerda, geralmente dentro de cerca de -45° a -90°, e não no noroeste)
• Dextrocardia e outras cardiopatias congênitas graves
• Ritmo ventricular, ritmo idioventricular acelerado, taquicardia ventricular — o eixo depende da localização do foco ectópico e do tipo de condução intraventricular
• Hipercalemia grave com distúrbio grave da condução intraventricular
• Cardiotoxicidade grave (intoxicação por bloqueadores dos canais de sódio, antidepressivos tricíclicos)
• Doença pulmonar obstrutiva crônica com enfisema e sobrecarga significativa das cavidades direitas
• Infartos do miocárdio múltiplos com lesão cicatricial grave do miocárdio
• Causa técnica — posicionamento incorreto dos eletrodos nos membros (simulação do eixo)

O que não confundir

Uma causa importante e facilmente corrigível de falso eixo noroeste é a inversão dos eletrodos dos membros, que deve ser descartada juntamente com a análise do ritmo, largura do QRS e contexto clínico. Na inversão dos braços direito e esquerdo, a derivação I é totalmente invertida (ondas P, QRS e T negativas). Em um ritmo sinusal normal e na ausência de dextrocardia, uma onda P negativa na derivação I sugere fortemente a inversão dos braços direito e esquerdo, mas não o comprova isoladamente: uma onda P negativa em I também é possível com a conexão correta — em casos de dextrocardia, situs inversus, e certas variantes de ritmo atrial ectópico ou juncional. Portanto, é necessário avaliar a onda P em todas as derivações dos membros e em aVR, verificar se o ritmo corresponde ao ritmo sinusal, correlacionar com a clínica e, em caso de dúvida, repetir o ECG com controle total da colocação dos eletrodos. O desvio do EVE para a esquerda difere pelo fato de que em aVF o QRS é negativo, mas em I é positivo (ângulo de aproximadamente -30° a -90°). O desvio do EVE para a direita é a situação oposta: I é negativo, aVF é positivo. As posições horizontal e vertical do EVE encontram-se dentro da faixa normal e não produzem negatividade simultânea em I e aVF.

Significado clínico e conduta

O eixo noroeste em si não é um diagnóstico, mas um achado incomum que requer confirmação e investigação etiológica; a urgência e a probabilidade de uma patologia grave não são determinadas pelo valor do eixo em si, mas pelo ritmo, largura do QRS, quadro clínico, eletrólitos e dados de doença cardíaca estrutural. O médico deve: 1) repetir o ECG e garantir a colocação correta dos eletrodos dos membros; 2) avaliar o ritmo e a largura do QRS — excluir ritmo ventricular ou idioventricular, taquicardia ventricular; no caso de taquicardia de QRS largo, avaliar imediatamente a hemodinâmica — TV instável requer terapia elétrica de urgência conforme os algoritmos clínicos, taquicardia de QRS largo estável é manejada de acordo com o algoritmo diagnóstico e terapêutico apropriado e, até que se prove o contrário, deve ser tratada como TV; 3) verificar os níveis de potássio e outros eletrólitos, colher história medicamentosa e possível intoxicação por fármacos cardiotóxicos; 4) avaliar a estrutura cardíaca (ecocardiograma) se houver suspeita de hipertrofia grave, cardiopatia congênita ou lesão cicatricial pós-infarto. O verdadeiro eixo noroeste pode acompanhar tanto uma patologia orgânica grave ou distúrbio metabólico quanto um distúrbio de condução intraventricular isolado ou ritmo ventricular sem doença estrutural grave comprovada — o eixo por si só não permite avaliar a gravidade da causa, exigindo, portanto, uma investigação diagnóstica ativa, e não apenas o registro no laudo.

Erros frequentes na interpretação

• Não verificam a colocação dos eletrodos e assumem o artefato como um desvio real do eixo
• Esquecem de avaliar o ritmo e a largura do QRS — consideram extrassístoles ventriculares ou TV como eixo noroeste sem analisar a morfologia e a FC, e não avaliam a hemodinâmica a tempo na taquicardia de QRS largo
• Não observam a onda P na derivação I como indicador de inversão de braços, embora isso não exclua todas as variantes de conexão incorreta
• Descrevem o achado como uma «variante da normalidad» incondicional, embora seja incomum e quase sempre exija a busca de uma causa
• Confundem com desvio acentuado à esquerda sem calcular o ângulo pelas derivações I e aVF simultaneamente, baseando-se na polaridade da derivação III, que é variável

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»

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Fontes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.