ECG normal: critérios e variantes da normalidade

Como aparece no ECG

Em um ECG normal, a onda P precede cada complexo QRS e é positiva em DI, DII, aVF e na maioria das derivações precordiais (podendo ser difásica em V1) e negativa em aVR. A duração da onda P não ultrapassa 120 ms e sua amplitude não excede 2,5 mm em DII.

O intervalo PQ inclui a condução intra-atrial, através do nodo AV e inicial pelo feixe de His; o nodo AV é responsável pelo principal atraso fisiológico. O intervalo PQ é estável, medindo 120–200 ms. O complexo QRS é estreito: geralmente de 70–110 ms, sendo aceitável até 120 ms. Quando o QRS estiver entre 110–119 ms, deve-se verificar a morfologia — isso pode ser uma variante da normalidade, um bloqueio incompleto ou um atraso inespecífico da condução intraventricular. Nas derivações precordiais, a onda R aumenta de V1 a V4; a zona de transição situa-se habitualmente em V3–V4, embora sejam possíveis variações. A progressão da onda R deve ser avaliada levando em conta o posicionamento dos eletrodos, os eixos e outros achados, e não de forma puramente mecânica.

A elevação fisiológica do ponto J/ST difere da elevação isquêmica: no normal, a elevação do ST é especialmente evidente em V2–V3 e depende do sexo e da idade. Em homens, tolera-se elevação de até 2–2,5 mm em V2–V3, enquanto nas mulheres os limiares são mais baixos. Na suspeita de infarto agudo, o ponto J é avaliado em duas derivações contíguas segundo critérios específicos para cada localização, considerando sexo, idade e quadro clínico; valores fixos de 0,5–1 mm não se aplicam a todas as derivações. A onda T é positiva em DI, DII e precordiais esquerdas; pode ser negativa em DIII, aVR e V1 como variante normal. O intervalo QT corrigido não ultrapassa os limites normais para idade e sexo. O eixo elétrico do coração situa-se normalmente entre −30° e +90°, embora posições vertical e horizontal também ocorram em indivíduos saudáveis.

ECGs reais: 8 exemplos

ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.

Mecanismo

O ECG normal reflete a sequência fisiológica de ativação: o impulso origina-se no nodo sinusal, propaga-se pelos átrios (onda P), sofre atraso no nodo AV — permitindo a contração completa dos átrios — e ativa rapidamente os ventrículos através do sistema de Purkinje-His (complexo QRS). O segmento ST corresponde ao período em que os ventrículos encontram-se no platô do potencial de ação (fase 2), enquanto a repolarização ventricular principal visível é refletida pela onda T. Com a integridade da anatomia do sistema de condução e do miocárdio, todas essas etapas encaixam-se nos parâmetros normais de tempo e amplitude.

Variantes da normalidade

• Arritmia sinusal (respiratória), comum em jovens e crianças — os intervalos RR variam com a respiração (aumentam na inspiração, diminuem na expiração), mantendo inalteradas as morfologias de P e QRS
• Posição vertical ou horizontal do eixo elétrico sem sinais de hipertrofia
• Repolarização ventricular precoce — elevação do ponto J/entalhe no final do QRS, geralmente ≥1 mm em pelo menos duas derivações contíguas, mais frequente nas inferiores e/or laterais, habitualmente acompanhada de supradesnivelamento côncavo do ST e ondas T altas; na ausência de depressão recíproca do ST, sintomas de isquemia exigem avaliação dinâmica do ECG, clínica e troponina para descartar SCA
• Tipo juvenil da onda T — T negativo e simétrico em V1–V3 em crianças e mulheres jovens, pouco profundo, sem evolução entre os traçados eletrocardiográficos e sem sintomas clínicos
• Variante normal de rSr' em V1–V2 com QRS estreito — para diferenciá-lo do bloqueio incompleto do ramo direito (BIRD), utilizam-se critérios morfológicos (presença de onda S terminal em DI/V6), posição do eixo elétrico e dados clínicos; QRS <110 ms pode corresponder tanto a uma variante normal quanto a um BIRD; o critério determinante é a morfologia, não apenas a largura do QRS
• Baixa voltagem na obesidade e enfisema: <5 mm em todas as derivações periféricas e/ou <10 mm em todas as precordiais; complementa-se com ecocardiograma e contexto clínico para afastar derrame pericárdico, doenças infiltrativas e amiloidose

O que não confundir

• Arritmia sinusal vs. bloqueio sinoatrial — na arritmia, as oscilações do RR são graduais e relacionadas à respiração, a onda P não altera sua morfologia nem sua posição, havendo correlação com o ciclo respiratório
• Repolarização precoce vs. supradesnivelamento isquêmico do ST — na repolarização precoce, o supradesnivelamento é côncavo, a onda T é alta, não há depressão recíproca do ST em derivações opostas e faltam sintomas; na SCA, observam-se evolução eletrocardiográfica, sinais clínicos e elevação de troponina
• Variante normal rSr' vs. BIRD — o bloqueio incompleto é definido pela morfologia típica do QRS em V1–V2 (rSr') e onda S terminal em DI/V6 com QRS <120 ms; a faixa do QRS costuma ser de 110–119 ms, mas o padrão rSr' com QRS de 100–110 ms também pode indicar bloqueio incompleto; avaliam-se a morfologia e o eixo, e não apenas a duração
• Onda T juvenil vs. isquemia — a onda T negativa é simétrica, rasa, mais frequente em V1–V3, sem alteração entre ECGs seriados e sem sintomas clínicos
• Baixa voltagem na obesidade/enfisema vs. baixa voltagem patológica (derrame pericárdico, amiloidose, infiltração) — diferenciam-se pelo quadro clínico, ecocardiograma e exames laboratoriais

Significado clínico e conduta

Um ECG de repouso normal não exclui patologia cardíaca estrutural — valvulopatias, cardiopatias em estágio inicial, DAC estável fora da crise, arritmias paroxísticas. Trata-se de uma fotografia instantânea, e não da exclusão de um diagnóstico. Diante de um quadro clínico típico (dor torácica, síncope, palpitações), um ECG normal exige investigação complementar: ECGs seriados (com intervalo de 0–3–6 horas ou mais na suspeita de SCA se os sintomas persistirem), monitorização ambulatorial tipo Holter (para palpitações ou síncope), teste ergométrico (somente após exclusão de síndrome aguda e mediante indicação adequada) e ecocardiograma conforme indicação. Na suspeita de síndrome coronariana aguda, indicam-se avaliação clínica urgente, ECGs seriados e dosagem de troponina ultrassensível por algoritmo (geralmente 0–3 horas); na ausência de supra de ST e com ECG inicial normal, utilizam-se protocolos precoces para exclusão de infarto sem supra, em vez de realizar de imediato o teste de esforço, que é contraindicado na fase aguda.

Erros frequentes na interpretação

• Não verificar a calibração (velocidade de 25 mm/s, amplitude de 1 mV = 10 mm) antes de avaliar amplitudes e intervalos, o que leva a conclusões errôneas sobre hipervoltagem, baixa voltagem e duração dos complexos
• Medir intervalos e amplitudes «a olho», sem o uso de compasso ou paquímetro, resultando em superestimação ou subestimação das durações; por exemplo, um QRS parece ter 120 ms, mas na verdade tem 110 ms, ou vice-versa
• Confundir variantes da normalidade (repolarização precoce, T juvenil, arritmia sinusal moderada, padrão rSr' normal em V1–V2) com patologias e vice-versa; diagnosticar BIRD na presença de rSr' e QRS <110 ms sem avaliar a morfologia e a onda S nas derivações laterais
• Ignorar artefatos (desvio da linha de base, interferência da rede elétrica de 50 Hz, tremor por movimento) e interpretá-los como alterações isquêmicas do segmento ST-T ou arritmias
• Emitir conclusões com base em uma única derivação, sem comparar o panorama em todas as 12; por exemplo, avaliar o segmento ST em V2–V3 sem considerar as derivações vizinhas, sexo, idade e contexto clínico; interpretar a elevação fisiológica como STEMI

Perguntas frequentes

Termos relacionados

Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»

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Fontes

• Orlov V.N. Manual de Eletrocardiografia, 2018
• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2018
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.