Critérios eletrocardiográficos
- Ritmo sinusal: a onda P é positiva em II, negativa em aVR, precede cada QRS, e a morfologia de P é constante
- FC de 60–100 bpm calculada pelo intervalo RR (a 25 mm/s: 1500 / número de mm entre R-R); bradicardia <60 bpm, taquicardia >100 bpm; FC de 50–59 bpm é fisiológica em atletas treinados e durante o sono
- Onda P: duração ≤110–120 ms, amplitude ≤2,5 mm na derivação II
- Intervalo PQ (PR): 120–200 ms (3 a 5 quadradinhos de 0,04 s), medido do início de P até o início de Q
- Complexo QRS: geralmente <110 ms; 110–119 ms exige avaliação morfológica (possível bloqueio incompleto de ramo ou atraso de condução intraventricular inespecífico); ≥120 ms — QRS alargado
- O segmento ST geralmente é isoelétrico; uma pequena elevação fisiológica é possível predominantemente em V2–V3 e na repolarização precoce. Em caso de suspeita clínica de IAMCSST, considera-se significativa uma nova elevação do ST no ponto J em duas derivações contíguas: ≥1 mm em todas as derivações, exceto V2–V3; em V2–V3 — ≥2 mm em homens ≥40 anos, ≥2,5 mm em homens <40 anos e ≥1,5 mm em mulheres (independentemente da idade), na ausência de hipertrofia ventricular esquerda e bloqueio de ramo esquerdo; os critérios devem ser sempre interpretados em conjunto com a clínica e a dinâmica do ECG
- Intervalo QT corrigido (QTc pela fórmula de Bazett): ≤450 ms em homens, ≤460 ms em mulheres (o limite superior varia entre 440–460/450–470 ms dependendo das diretrizes)
- Eixo elétrico do coração (EEC): posição normal entre −30° e +90° pelo eixo alfa no plano frontal
Como aparece no ECG
Um ECG de repouso normal em adultos é um ritmo sinusal regular de 60–100 bpm com morfologia P-QRS-T constante em cada ciclo.
| Elemento | Eutrofia | Onde medir |
|---|---|---|
| Onda P | ≤110–120 ms, ≤2,5 mm | Derivação II |
| PQ | 120–200 ms | do início de P até o início de QRS |
| QRS | <110 ms (110–119 ms — avaliar morfologia) | qualquer derivação com largura máxima |
| QT/QTc | QTc ≤450/460 ms (homens/mulheres) | II ou V5 |
| Onda Q | q fisiológico <40 ms, <25% de R em I, aVL, V5–V6 | derivações laterais |
| Onda R | aumenta progressivamente de V1 para V5–V6 | derivações precordiais |
| Onda T | positivo em I, II, V3–V6; negativo em aVR; variações possíveis em III, V1–V2 | todas as derivações |
A onda q é fisiológica (septal q) em I, aVL, V5–V6 — estreita e de baixa amplitude, refletindo a despolarização do septo interventricular da esquerda para a direita. A presença de Q em III e QS em aVR frequentemente é fisiológica, desde que não haja ondas Q patológicas em derivações contíguas, alterações na progressão de R e sinais clínicos de isquemia. A zona de transição R/S nas derivações precordiais geralmente localiza-se em V3–V4. O segmento ST é normalmente isoelétrico ou discretamente elevado no ponto J. A repolarização precoce é considerada quando há elevação característica do ponto J e do segmento ST em derivações contíguas, mais frequentemente inferiores ou laterais, especialmente com achados estáveis e ausência de sintomas; pela amplitude da elevação em V2–V3 em homens jovens, não se pode excluir isquemia isoladamente — qualquer nova elevação do ST na presença de dor torácica deve ser avaliada segundo o protocolo de síndrome coronariana aguda. A onda T é geralmente positiva em I, II, V3–V6 e negativa em aVR; em III, V1 e por vezes V2 (especialmente em mulheres jovens), uma onda T negativa ou bifásica pode ser uma variante da normalidade.
Mecanismo
Cada elemento do ECG reflete uma etapa específica da propagação do impulso elétrico. A onda P representa a despolarização atrial a partir do nódulo sinusal. O intervalo PQ indica o tempo de condução do impulso através dos átrios, do nódulo AV e do sistema His-Purkinje até o início da despolarização ventricular. O complexo QRS corresponde à despolarização ventricular: primeiro o septo (septal q), depois a massa principal do miocárdio ventricular (R) e, por fim, as regiões basais (S). O segmento ST reflete a fase de platêo do potencial de ação dos cardiomiócitos ventriculares, quando a diferença de potencial entre as células é mínima — por isso ele é isoelétrico. A onda T representa a repolarização ventricular. A despolarização geralmente se propaga do endocárdio para o epicárdio, enquanto a repolarização ocorre na direção oposta — do epicárdio para o endocárdio, pois o epicárdio se repolariza antes do endocárdio. É justamente essa direção oposta de propagação associada à polaridade invertida do processo de repolarização que faz com que a onda T seja geralmente concordante com o QRS, ou seja, aponte para a mesma direção.
Variantes da normalidade
- A arritmia sinusal (respiratória) consiste no aumento periódico da FC durante a inspiração e na sua redução durante a expiração; considera-se geralmente significativa uma diferença entre intervalos RR vizinhos superior a cerca de 120 ms; a intensidade é variável e, por si só, não indica patologia em jovens.
- Alta voltagem do QRS em indivíduos jovens e magros, e em atletas
- Repolarização ventricular precoce (elevação do ponto J e do ST nas derivações precordiais, inferiores ou laterais)
- Onda T negativa em V1–V3 em crianças e em parte das mulheres jovens (tipo juvenil)
- Bloqueio incompleto do ramo direito (rSr' em V1) como variante da normalidade em jovens
- Bradicardia sinusal de 50–59 bpm em atletas treinados e durante o sono
- Posição vertical ou horizontal do EEC em biótipos astênicos e hiperstênicos, respectivamente
Alterações patológicas
A saída dos valores dos limites normais aponta para uma possível patologia e exige investigação direcionada:
- Prolongamento do PQ >200 ms — bloqueio AV de primeiro grau
- PR <120 ms associado a onda delta e alargamento do QRS compõem o padrão de pré-excitação ventricular; a síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) é diagnosticada na presença de taquiarritmias clínicas
- Alargamento do QRS ≥120 ms — diagnóstico diferencial inclui: bloqueio de ramo, atraso de condução intraventricular inespecífico, ritmo ventricular ou estimulado por marca-passo, pré-excitação, hipercalemia, efeito de antiarrítmicos; exige avaliação da morfologia e do ritmo
- Prolongamento do QTc — síndrome do QT longo congênita ou adquirida, risco de torsades de pointes
- Um QTc persistentemente ≤330–340 ms é particularmente suspeito para a síndrome do QT curto; valores <360 ms exigem avaliação clínica, exclusão de hipercalcemia, causas medicamentosas ou outras causas secundárias e, se necessário, avaliação por um arritmologista
- Ondas Q/QS patológicas: qualquer onda Q em V2–V3, bem como Q com duração ≥30 ms e profundidade ≥1 mm em duas derivações contíguas entre I, II, aVL, aVF, V4–V6; QS em V1–V3 também é patológico no contexto adequado. Esses critérios são inespecíficos: também ocorrem em bloqueios, hipertrofia ventricular esquerda, miocardiopatias e posicionamento incorreto de eletrodos — exigem correlação com a clínica, troponina, ECGs prévios e exames de imagem
- Desvio do EEC além de −30°…+90° — hipertrofia ventricular, bloqueios divisionais, patologia pulmonar
Significado clínico e conduta
O conhecimento dos intervalos normais é a base para a interpretação de qualquer ECG: sem eles, é impossível distinguir uma variante da normalidade de uma condição patológica. O médico deve medir os intervalos e amplitudes de forma sistemática (FC → ritmo → EEC → intervalos → ondas → segmento ST → onda T), comparando-os com os valores de referência específicos para idade e sexo, visto que os limiares para QTc, amplitude da onda P, elevação do ST em V2–V3 na suspeita de IAMCSST e alguns critérios de hipertrofia ventricular esquerda diferem entre homens e mulheres. Em valores limítrofes (por exemplo, QRS de 105–115 ms ou QTc de 440–460 ms), deve-se priorizar o contexto clínico e a evolução em comparação com os traçados anteriores do paciente, e não uma única medição isolada.
Erros frequentes na interpretação
- O uso da fórmula de Bazett sem correção para a frequência cardíaca em quadros de taquicardia ou bradicardia distorce o QTc; deve-se recorrer à fórmula de Fridericia
- Ignorar os diferentes valores de limiar entre homens e mulheres (QTc, elevação do ST em V2–V3, critérios de HVE)
- Medir os intervalos em uma única derivação sem verificar em várias (a largura do QRS não atinge o máximo em todos os lugares)
- Considerar uma variante da normalidade (repolarização precoce, T juvenil) como patologia em pacientes jovens sem levar em conta a clínica e a evolução
- Não considerar a velocidade de registro (25 ou 50 mm/s) ao converter milímetros em milissegundos
1. Qual é o limite superior da normalidade para o intervalo PQ (PR) em adultos?
O intervalo PQ de 120–200 ms é considerado normal; um prolongamento superior a 200 ms indica bloqueio AV de primeiro grau.
2. Qual onda é considerada fisiológica (septal q) e não representa patologia?
A onda q septal é estreita (<40 ms) e de baixa amplitude (<25% de R), sendo encontrada nas derivações laterais devido à despolarização do septo interventricular da esquerda para a direita.
3. Com qual valor de FC o ritmo sinusal passa a ser considerado taquicardia segundo o critério aceito?
A taquicardia sinusal é definida como uma FC acima de 100 bpm; valores entre 91 e 100 bpm permanecem dentro da faixa normal.
Perguntas frequentes
Qual é a faixa normal da frequência cardíaca no ECG em adultos?
60–100 batimentos por minuto em ritmo sinusal. Abaixo de 60 é bradicardia, acima de 100 é taquicardia; valores de 91–100 bpm por si só não são considerados taquicardia. Em atletas treinados e durante o sono, uma FC de 50–59 bpm é fisiológica.
Qual é o intervalo QT normal no ECG?
Primeiro, mede-se o intervalo QT absoluto, depois calcula-se o QTc corrigido levando em conta a FC (RR). O limite superior do QTc pela fórmula de Bazett é geralmente de 450 ms em homens e 460 ms em mulheres, sendo que em diferentes diretrizes encontram-se valores de 440–470 ms. Com uma FC significativamente diferente da normal, a fórmula de Fridericia é preferível, pois Bazett superestima o QTc na taquicardia e o subestima na bradicardia.
Quais são as diferenças nos valores normais de ECG entre homens e mulheres?
As mulheres apresentam um limite superior do QTc normal mais elevado e alguns critérios de voltagem para hipertrofia VE mais baixos. Independentemente disso: na suspeita de IAMCSST, os limiares de elevação significativa do ST em V2–V3 também dependem de sexo e idade, mas estes são critérios de síndrome coronariana aguda, e não de hipertrofia. Os intervalos PQ e QRS não dependem do sexo.
Devo me preocupar se o QRS for de 105 ms?
Um valor na faixa de até 110 ms geralmente não é patológico se a morfologia do complexo não estiver alterada. A faixa de 110–119 ms requer avaliação da morfologia — é possível um bloqueio incompleto de ramo ou um atraso de condução inespecífico; a largura é sempre avaliada em conjunto com a forma do complexo, e não de forma isolada.
Como verificar rapidamente se o ECG está normal?
Avaliam-se sequencialmente o ritmo e a FC, o Eixo Elétrico do Coração (EEC), a duração de PQ, QRS e QTc, a amplitude e a forma das ondas P, Q, R, S, T, e a posição do segmento ST. Se todos os parâmetros estiverem dentro das faixas indicadas e não houver padrões patológicos, esse ECG pode ser considerado normal de acordo com este registro, mas um ECG normal não exclui doença: na presença de sintomas, alterações dinâmicas ou suspeita de síndrome coronariana aguda, são necessárias avaliação clínica e investigações adicionais.
Curso de ECG
Interpretação do básico ao infarto — para ler qualquer traçado seguindo um algoritmo.
- Videoaulas e teoria sobre cada tema
- Casos clínicos do simulador após cada aula
- Simulador de ECG sem limite diário
- Guia prático «Todo o ECG em 25 minutos»
Simulador de traçados
ECG, radiologia, histologia, anatomia patológica, farmacologia — milhares de flashcards com explicações.
- Traçados reais, e não desenhos de livro didático
- Resposta e explicação imediatas
- Sequências e acompanhamento de progresso no perfil
Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.