Critérios eletrocardiográficos
- Complexos QRS nitidamente visiveis; selecionar um ponto fiducial estavel (usualmente o vertice R quando presente)
- Medir a distancia do ponto selecionado de um QRS ate o mesmo ponto do QRS seguinte na horizontal
- A uma velocidade de registro de 25 mm/s: cada milimetro = 0,04 s; a 50 mm/s — cada mm = 0,02 s
- RR normal: 15–30 mm em um trancamento padrao (a 25 mm/s) corresponde a 0,6–1,2 s
- O ritmo sinusal e presumido diante de uma morfologia P sinusal (usualmente positivo em DII, negativo em aVR), tipicamente 1:1 antes de cada QRS, com intervalo PR constante ou fisiologicamente pouco variavel; a regularidade do RR e avaliada separadamente
- Intervalos RR proximos e repetitivos → ritmo regular; variacao substancial → ritmo irregular
Como aparece no ECG
No trancamento do ECG, o intervalo RR e medido horizontalmente entre os pontos correspondentes de dois complexos QRS consecutivos. Na normalidade, em ritmo sinusal, essas distancias sao aproximadamente iguais. E medido em qualquer derivacao onde os QRS sejam claramente distinguiveis: mais frequentemente DII padrao, ou uma das precordiais V2–V5. Quando a onda R e bem visivel, usa-se seu vertice; em QRS negativos ou de baixa amplitude, seleciona-se outro ponto estavel do complexo ou outra derivacao.
Referencias padrao a 25 mm/s:
- 1 mm (largura do quadrado pequeno) = 0,04 s
- 5 mm (largura do quadrado grande) = 0,2 s
- 25 mm = 1 s
Com FC de 60 bpm, o RR ≈ 25 mm; a 100 bpm — ≈ 15 mm; a 50 bpm — ≈ 30 mm. Pequenas flutuacoes nas distancias de 1–2 mm podem refletir erro de medicao ou pequena variabilidade fisiologica. A arritmia sinusal respiratoria e caracterizada por alteracoes ciclicas do RR associadas a respiracao, mantendo as ondas P sinusais.
Como medir
- Selecionar a derivacao onde os complexos QRS consecutivos sejam mais nitidamente distinguiveis (geralmente DII ou V2–V5).
- Determinar um ponto estavel do complexo QRS (frequentemente o vertice R, caso o R esteja presente).
- Aplicar a regua ou o compasso aos pontos identicos de dois QRS vizinhos.
- Contar a distancia em milimetros ou quadradinhos.
- Converter para segundos: distancia (mm) × 0,04 = tempo (s) a 25 mm/s.
- Repetir para varios ciclos: comparar de 3 a 5 RR consecutivos para avaliar a regularidade.
- Calcular a FC: 60 / RR (em seg) = batimentos por minuto, ou 1500 / RR em mm a 25 mm/s.
Variantes da normalidade
Ritmo sinusal com variabilidade fisiologica: os intervalos RR podem diferir ligeiramente, especialmente com a respiracao. Em adultos jovens, alteracoes ciclicas do RR associadas a respiracao (arritmia sinusal respiratoria) sao normais.
FC em repouso: uma referencia comum para adultos em repouso e de 60–100 bpm. A 60 bpm, o RR e de cerca de 1,0 s; a 100 bpm, de cerca de 0,6 s. Uma FC de 40–60 bpm pode ser fisiologica em individuos treinados e durante o sono devido ao aumento do tono vagal — nem sempre se trata de bradicardia patologica.
Durante o exercicio fisico: o RR encurta proporcionalmente ao aumento da FC — o que e normal.
Durante a respiracao: o RR encurta na inspiracao e alonga na expiracao — arritmia sinusal respiratoria, particularmente pronunciada em criancas e jovens.
Alterações patológicas
RR encurtado (taquicardia): referencia — FC media ou sustentada > 100 bpm com ritmo regular. Em caso de ritmo irregular, um intervalo curto isolado pode ser uma extrassistole, e nao sinal de taquicardia verdadeira; avalia-se a frequencia media ao longo de varios ciclos. Causas de taquicardia: exercicio fisico, estresse, febre, hipertireoidismo, hipoxia, IAM, TEP, DPOC, anemia, sepse, intoxicacao por catecolaminas.
RR prolongado (bradicardia): referencia — FC media ou sustentada < 60 bpm com ritmo regular. Um intervalo longo isolado pode representar uma pausa, e nao uma bradicardia verdadeira. Causas: alto tono do nervo vago (atletas, sono), hipotireoidismo, hipercalemia, IAM de parede inferior, doenca do no sinusal, bloqueios AV, uso de betabloqueadores, antagonistas do calcio.
RR irregular: pode indicar fibrilacao atrial (irregularidade absoluta, ausencia de ondas P organizadas), flutter atrial com conducao AV variavel, extrassistole atrial ou ventricular (complexo prematuro), bloqueio sinoatrial (pausas regulares), pausa sinusal. O diagnostico requer analise das ondas P e da regularidade das alteracoes.
Ausencia de complexos ventriculares registrados: requer checagem imediata do paciente, do pulso, dos eletrodos e de outras derivacoes — a causa pode ser artefato, ma conexao, complexo perdido ou baixa voltagem. Apenas a ausencia confirmada de atividade eletrica ventricular associada ao quadro clinico compativel permite falar em asfixia ou asstolia. No bloqueio AV total, geralmente persiste um ritmo de escape ventricular independente, embora na ausencia de um marcapasso de escape a asstolia seja possivel.
Significado clínico e conduta
O intervalo RR e a primeira ferramenta do medico para avaliar o estado do paciente:
Na bradicardia (RR > 1,0 s, FC < 60): avaliar a hemodinamica, excluir hipotireoidismo, hipercalemia, uso de medicamentos. Na bradicardia sintomatica aguda com instabilidade hemodinamica, realizam-se terapia de emergencia e estimulacao provisoria conforme as indicacoes. O marcapasso definitivo na disfuncao do no sinusal e considerado na correlacao sintomatica documentada, sem limiar minimo universal de FC.
Na taquicardia (RR < 0,6 s, FC > 100): avaliar o contexto (febre, dor, hipoxia, IAM); se for taquicardia regular com QRS estreito — diferenciar taquicardia sinusal, TRNPS, flutter atrial. Taquicardia regular com QRS largo e tratada como TV ate prova em contrario; a frequencia por si so nao define o diagnostico.
No RR irregular: diferenciar FA (irregularidade absoluta, ausencia de P), extrassistole — complexo prematuro com morfologia correspondente, seguido ou nao de pausa compensatoria ou nao compensatoria, e por vezes sem pausa (por exemplo, em extrassistoles interpoladas) — bloqueio SA ou pausas. A FA requer avaliacao individualizada do risco de AVC, sangramento e indicacoes de anticoagulacao conforme a diretriz atual.
A avaliacao prognostica da variabilidade da frequencia cardiaca (VFC) exige registro padronizado e metodos de analise validados; sao aplicados tanto registros de curta duracao (usualmente cerca de 5 minutos) quanto monitorizacao prolongada, por exemplo, de 24 horas, dependendo do objetivo do estudo — a avaliacao visual de um ECG curto nao e adequada para esse fim.
Erros frequentes na interpretação
- Confusao entre a onda R e outras ondas. Um profissional inexperiente pode comecar a contagem a partir da onda Q ou S — o que resultara em um calculo incorreto da FC. Utilize sempre os mesmos pontos fiduciais dos complexos consecutivos.
- Conversao incorreta em velocidade nao padrao. A 50 mm/s, cada mm = 0,02 s, e a formula para a FC e 3000/RR em mm, e nao 1500/RR. Um erro na escolha da formula gerara um resultado incorreto.
- Conclusoes precipitadas com base em um unico intervalo. Um unico RR encurtado ou prolongado entre varios normais exige a verificacao da morfologia P e QRS, da prematuridade do complexo e da qualidade do registro — ele pode corresponder a uma extrassistole, artefato, pausa ou inicio de taquiarritmia, e nao traduzir o mecanismo de imediato. E necessario avaliar a media de 5 a 10 ciclos ou contabilizar ao longo de uma faixa de 6 segundos.
- Calculo da FC por um unico RR em caso de arritmia. Na FA, cada intervalo e diferente — a media em 6 segundos e mais confiavel (contar os QRS em uma faixa de 6 s e multiplicar por 10).
- Omissao do complexo QRS. Em baixa voltagem, presenca de artefatos ou ruido, o QRS pode nao ser visivel em uma derivacao — verifique outras derivacoes, a qualidade do registro e o estado do paciente antes de afirmar a existencia de assistolia ou falha de complexos.
Distancia entre R e R — calcule o Ritmo e os Batimentos por minuto (FC)
1. No ECG a 25 mm/s, a distancia entre duas ondas R e de 20 mm. Qual e a FC?
RR = 20 mm × 0,04 s/mm = 0,8 s. FC = 60 / 0,8 = 75 bpm. Ou diretamente: 1500 / 20 = 75 bpm.
2. Os intervalos RR variam, e a onda P é visível antes de cada QRS. Quais dados são necessários para o diagnóstico de arritmia sinusal respiratória?
A presença de P antes de cada QRS não é suficiente: é necessário avaliar a correlação cíclica com a respiração e excluir extrassístoles, bloqueio SA ou pausas. A magnitude da variação do RR não é um critério diagnóstico isolado sem a avaliação de outros achados.
3. Paciente com bradicardia sinusal, FC de 45 bpm, queixa-se de tontura. Qual é a conduta?
Não existe um limite mínimo universal de FC para estimulação. A decisão de realizar estimulação temporária ou permanente é determinada pelo tipo de alteração, hemodinâmica, causas reversíveis e correlação comprovada dos sintomas com a bradicardia. Na bradicardia sintomática aguda com instabilidade hemodinâmica, indica-se terapia de urgência e estimulação temporária conforme apropriado.
Perguntas frequentes
Como calcular a FC usando apenas um intervalo RR?
Divida 60 pelo comprimento do RR em segundos. Por exemplo: RR = 0,8 s → FC = 60 / 0,8 = 75 bpm. Ou a 25 mm/s: divida 1500 pelo RR em milímetros: RR = 20 mm → FC = 1500 / 20 = 75 bpm. Para uma avaliação mais precisa, tire a média de 5 a 10 intervalos ou conte o número de complexos QRS em uma faixa de 6 segundos e multiplique por 10.
O que é a arritmia sinusal respiratória e ela é perigosa?
A arritmia sinusal respiratória é a variação cíclica do RR sinusal, geralmente associada à respiração: o RR encurta na inspiração e alonga na expiração. Requer ondas P sinusais antes de cada QRS. Em crianças e jovens, costuma ser fisiológica e benigna; em adultos e em padrões atípicos, avalia-se o contexto clínico e excluem-se outras causas de irregularidade.
Os intervalos RR são diferentes entre si — isso é sempre uma arritmia?
Não. Uma pequena variabilidade do RR é fisiológica, especialmente com a respiração. O diagnóstico não é estabelecido apenas pela magnitude da variação do RR. É necessário avaliar a morfologia e o tempo de aparecimento das ondas P/QRS, a relação com a respiração, a presença de complexos prematuros e pausas. Uma variabilidade significativa pode indicar FA, extrassístoles, bloqueio SA ou pausas.
O intervalo RR pode ser totalmente idêntico no ritmo sinusal?
O ritmo sinusal pode ser praticamente regular em um traçado curto, especialmente com frequência respiratória fixa ou em determinados pacientes. Uma alta regularidade não exclui o ritmo sinusal. Na suspeita de marcapasso, TV ou outra origem, avaliam-se a onda P, a morfologia do QRS, os sinais de estimulação artificial e o contexto clínico.
Como diferenciar bradicardia sinusal de bloqueio AV?
Na bradicardia sinusal, os RR podem variar devido à respiração, mas a onda P sempre precede o QRS com um intervalo PR constante. No bloqueio AV de 2º grau Mobitz I, há um prolongamento progressivo do PR seguido de falha na condução do QRS; no Mobitz II, ocorre falha súbita na condução do QRS sem prolongamento progressivo do PR. No BAV total, observa-se dissociação AV: ritmos atrial e ventricular independentes.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Orlov V. N. Guia de Eletrocardiografia. São Paulo: Editora médica, 2011
- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography. Philadelphia: Elsevier, 2018
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.