Critérios eletrocardiográficos
- A onda P é geralmente positiva em I, II e aVF, e negativa em aVR; em V1 é mais frequentemente bifásica, sendo possível uma variante predominantemente positiva — o eixo da P é normal; deve-se avaliar o conjunto de achados, e não apenas uma derivação
- Cada onda P corresponde a um complexo QRS (condução AV 1:1)
- O intervalo PQ (PR) é geralmente constante de um ciclo para o outro; em regra, de 120–200 ms, mas pode estar prolongado na vigência de um bloqueio AV de 1º grau associado — isso não exclui a bradicardia sinusal
- FC inferior a 60 bpm, calculada pelos intervalos RR (geralmente pela frequência média ao longo do registro)
- O ritmo sinusal pode ser regular ou apresentar variabilidade respiratória fisiológica do RR (diferenciar a variabilidade cíclica acentuada dos intervalos estavelmente prolongados — ver "O que não confundir")
- A morfologia da onda P é idêntica em todos os ciclos de uma mesma derivação
Como aparece no ECG
No ECG de bradicardia sinusal, preserva-se a sequência normal onda P → complexo QRS → onda T, porém os intervalos RR encontram-se prolongados e a frequência do ritmo cai abaixo de 60 bpm.
A onda P apresenta morfologia habitual do ritmo sinusal: positiva em I, II e aVF, negativa em aVR, sendo mais frequentemente bifásica em V1 (também é possível uma variante predominantemente positiva). A amplitude e a forma da P não se alteram de um complexo para o outro. O intervalo PQ geralmente é constante entre os ciclos e situa-se na faixa de 120–200 ms, mas pode estar prolongado, por exemplo, na vigência de um bloqueio AV de 1º grau associado — a condução permanece 1:1, sem perdas de QRS; contudo, o próprio fato de o PR exceder 200 ms é classificado como bloqueio AV de 1º grau e deve ser descrito separadamente, juntamente com a bradicardia sinusal.
O complexo QRS é estreito, a menos que haja um bloqueio de ramo associado. Na bradicardia sinusal isolada, a morfologia do QRS e do segmento ST-T é normal; a alteração restringe-se exclusivamente à frequência e à duração dos ciclos, o que não exclui alterações concomitantes — bloqueio de ramo, alterações isquémicas de ST-T, sinais de hipertrofia ou distúrbios eletrolíticos. Tais achados devem ser avaliados separadamente e não atribuídos unicamente à bradicardia.
O ritmo na bradicardia sinusal pode ser regular ou apresentar variabilidade respiratória fisiológica do RR (encurtamento na inspiração, prolongamento na expiração) — isto não contradiz o diagnóstico. Na vigência de variabilidade cíclica marcante do PP/RR, sobretudo associada à respiração, mantendo-se inalterada a morfologia da P, diagnostica-se arritmia sinusal associada; outras causas de irregularidade (extrassístoles, incluindo atriais bloqueadas) devem ser excluídas separadamente.
| Parâmetro | Padrão de normalidade na bradicardia sinusal |
|---|---|
| FC | inferior a 60 bpm |
| Onda P | morfologia sinusal, proporção 1:1 com o QRS |
| PQ | geralmente 120–200 ms, podendo estar prolongado em caso de bloqueio AV de 1º grau |
| QRS | estreito, formato habitual (na ausência de bloqueio de ramo associado) |
| Ritmo | regular ou com variabilidade respiratória |
Não existe nas diretrizes uma gradação clara e universalmente aceita para a gravidade da bradicardia sinusal com base na FC (por exemplo, "moderada" e "acentuada") — a relevância clínica é determinada pelos sintomas, pela hemodinâmica e pela etiologia, e não pelo valor numérico da FC isolado. Independentemente da frequência, inclusive em bradicardias acentuadas, é fundamental verificar com atenção a ausência de períodos de falha na condução do QRS (sinal de bloqueio sinoatrial ou de síndrome do nó sinusal doente) e de batimentos de escape oriundos de centros de automatismo inferiores — perdas e pausas exigem diferenciação com o bloqueio AV, independentemente da FC de base.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
O nó sinusal comanda o ritmo através da despolarização espontânea de suas células marca-passo (automatismo). A frequência dessa despolarização depende do equilíbrio entre as influências simpáticas e parassimpáticas, bem como das propriedades intrínsecas das células do nó.
Na bradicardia sinusal, observa-se uma redução na velocidade da despolarização diastólica espontânea das células sinusais — na maioria das vezes devido à predominância do tônus parassimpático (vagal), e mais raramente por lesão orgânica do próprio nó ou comprometimento de seu suprimento sanguíneo. O impulso continua a originar-se no nó sinusal e a propagar-se pela via habitual, razão pela qual a morfologia da onda P e a sequência de ativação atrial e ventricular permanecem inalteradas; apenas a frequência de geração dos impulsos encontra-se reduzida.
Causas
- Aumento do tônus do nervo vago: sono, atletas condicionados, manobras vagais, episódios de Vômito, dor
- Variante fisiológica da normalidade em indivíduos hígidos, especialmente em jovens e atletas
- Uso de medicamentos: betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio não diidropiridínicos (verapamil, diltiazem), digoxina, antiarrítmicos (amiodarona, etc.), clonidina
- Hipotireoidismo
- Hipotermia
- Hipertensão intracraniana (reflexo de Cushing)
- Hipercalemia e outros distúrbios eletrolíticos
- Isquemia ou infarto do miocárdio, sobretudo de parede inferior (reflexo vagal e/ou isquemia do nó sinusal)
- Síndrome do nó sinusal doente, alterações degenerativas decorrentes da idade
- Apneia obstrutiva do sono, colestase, icterícia (mecanismos reflexos)
O que não confundir
- Síndrome do nó sinusal doente — a bradicardia associa-se a pausas, bloqueio sinoatrial, síndrome taqui-bradicardia; para confirmar a correlação entre os sintomas e o ritmo em pacientes estáveis, utiliza-se monitorização ambulatorial de ECG com duração adequada — desde a Holter de 24 a 48 horas até monitorização prolongada por patch, gravadores de eventos externos ou implantáveis, dependendo da frequência dos episódios
- Arritmia sinusal — a FC pode ser baixa, mas os intervalos RR oscilam de forma marcante de um ciclo para o outro (frequentemente relacionada à respiração), em vez de apresentarem um prolongamento estável
- Bloqueio AV 2:1 — à primeira vista parece um ritmo lento, mas, mediante análise minuciosa, observa-se que parte das ondas P não é conduzida aos ventrículos (relação P:QRS diferente de 1:1)
- Ritmo juncional (AV) — onda P ausente, invertida ou encoberta no QRS, com eixo da P não sinusal
- Bloqueio sinoatrial de 2º grau — desaparecimento de ciclos P-QRS inteiros, acompanhado de pausa múltipla do intervalo PP básico
Significado clínico e conduta
A bradicardia sinusal per se não é perigosa e frequentemente não requer intervenção, em particular em jovens e indivíduos condicionados assintomáticos. A relevância clínica é definida pela presença de sintomas (astenia, pré-síncope, síncope, redução da tolerância ao esforço), repercussão hemodinâmica e pela causa subjacente.
Na vigência de bradicardia sintomática de instalação aguda ou hemodinamicamente significativa (hipotensão, sinais de hipoperfusão, isquemia, insuficiência cardíaca aguda, síncope com bradicardia acentuada persistente), a conduta não deve ser adiada até a monitorização ambulatorial: são necessários monitorização imediata do ritmo e da PA, registro de ECG de 12 derivações, investigação e correção de causas reversíveis (medicamentos, distúrbios eletrolíticos, hipotireoidismo, isquemia de parede inferior), uso de atropina conforme indicação e, em caso de ineficácia, estimulação cardíaca temporária (transcutânea ou transvenosa) seguindo os algoritmos de suporte avançado de vida em bradicardia.
Em pacientes estáveis e sem sintomas agudos, a conduta difere: avalia-se a repercussão hemodinâmica, excluem-se causas reversíveis e correlaciona-se a FC com o quadro clínico — um atleta descansado com FC de 45 bpm e sem sintomas não necessita de tratamento. Na vigência de sintomas crônicos ou episódicos, estabelece-se a correlação com o ritmo por meio de monitorização ambulatorial de ECG (Holter para sintomas frequentes, métodos de registro de maior duração para episódios raros), avalia-se a necessidade de suspensão ou ajuste de fármacos bradicardizantes e descarta-se a síndrome do nó sinusal doente.
A estimulação cardíaca definitiva é considerada na disfunção sinusal sintomática, desde que haja correlação dos sintomas com a bradicardia ou com as pausas e que as causas reversíveis tenham sido afastadas; não existe um limiar universal de FC ou de duração de pausa que constitua indicação automática. A bradicardia sinusal assintomática, inclusive em atletas e durante o sono, não representa isoladamente indicação de marcapasso.
Erros frequentes na interpretação
- Diagnosticar "bradicardia" sem checar a morfologia da onda P — pode-se deixar passar um ritmo juncional ou um bloqueio AV de alto grau
- Deixar de avaliar o padrão do RR — bradicardia sinusal acentuada com frequência cardíaca média baixa é confundida com bradicardia estável, e o prolongamento do PR acima de 200 ms deixa de ser reconhecido como bloqueio AV de 1º grau associado
- Deixar de calcular a proporção entre P e QRS — um bloqueio AV oculto 2:1 ou 3:1 pode mimetizar uma bradicardia simples
- Esquecer de observar pausas e perdas — deixar passar um bloqueio sinoatrial ou a doença do nó sinusal
- FC determinada "no olho" por um único intervalo RR, e não calculada a média do traçado
- Em bradicardia hemodinamicamente significativa, perde-se tempo com monitorização ambulatorial em vez de monitorização imediata e medidas de urgência
1. Qual sinal é obrigatório para o diagnóstico de bradicardia sinusal?
O diagnóstico requer uma onda P sinusal preservada (positiva em II, negativa em aVR) antes de cada QRS e frequência menor que 60 batimentos por minuto.
2. O que diferencia a bradicardia sinusal da arritmia sinusal?
Na bradicardia, os intervalos RR estão estavelmente prolongados; na arritmia sinusal, eles oscilam visivelmente de ciclo para ciclo, frequentemente de forma síncrona com a respiração.
3. Qual causa de bradicardia sinusal está associada ao infarto do miocárdio de uma localização específica?
O infarto do miocárdio inferior pode ser acompanhado de bradicardia devido a reflexo vagal e/or isquemia do nó sinusal, que em a maioria dos casos é irrigado pela artéria coronária direita.
Perguntas frequentes
Qual FC é considerada bradicardia sinusal em adultos?
Frequência cardíaca inferior a 60 batimentos por minuto em ritmo sinusal (onda P normal preservada antes de cada QRS). Em crianças e em diferentes faixas etárias, os valores de corte da normalidade variam.
A bradicardia sinusal é perigosa?
Por si só, não, especialmente em indivíduos treinados e assintomáticos durante o sono. O perigo surge com sintomas de hipoperfusão (síncope, fraqueza) ou quando a bradicardia é manifestação de doença do nó sinusal ou isquemia aguda.
Como diferenciar bradicardia sinusal de arritmia sinusal?
Na bradicardia sinusal, os intervalos RR estão estavelmente prolongados e variam pouco entre os ciclos. Na arritmia sinusal, os intervalos RR oscilam visivelmente (frequentemente de forma síncrona com a respiração), e a FC média pode estar normal ou reduzida.
É necessário tratamento para bradicardia sinusal?
A bradicardia assintomática, especialmente em atletas e durante o sono, não requer tratamento. Na bradicardia aguda hemodinamicamente significativa, são necessários monitorização imediata, busca por uma causa reversível, atropina e, se ineficaz, eletroestimulação temporária. Na bradicardia crônica sintomática sem causa reversível, considera-se a eletroestimulação permanente.
A bradicardia sinusal pode ser um sinal de infarto?
Sim, especialmente no infarto do miocárdio inferior — a bradicardia nessa situação pode estar associada a um reflexo vagal e/ou isquemia do nó sinusal, cuja irrigação sanguínea na maioria dos casos provém da artéria coronária direita. Essa bradicardia é avaliada em conjunto com alterações características de ST-T nas derivações II, III, aVF.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9ª ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.