Critérios eletrocardiográficos
- Ausência da onda P sinusal esperada e do QRS conduzido no momento em que deveriam aparecer de acordo com o ritmo atual — avalia-se a atividade atrial em múltiplas derivações, e não formalmente «em todas»
- A pausa surge sobre um fundo de ritmo sinusal prévio com um intervalo PP conhecido
- O intervalo entre ondas P sinusais conduzidas adjacentes (e não o RR até o batimento escape) no bloqueio SA de 2º grau é geralmente um múltiplo do PP basal; na parada sinusal, essa regularidade geralmente não ocorre — trata-se apenas de uma referência, e não de uma prova absoluta
- Após a pausa, o ritmo pode ser retomado por um complexo sinusal ou surgir um batimento escape (de substituição) — atrial, juncional ou ventricular
- Na retomada do ritmo sinusal, a onda P geralmente se assemelha à original em formato, mas não há exigência estrita de morfologia idêntica; são possíveis alterações no tônus do sistema nervoso autônomo, na frequência ou mudança no marca-passo atrial
- Em um único ECG de superfície, o mecanismo da pausa (parada sinusal, bloqueio SA, extrassístole bloqueada) muitas vezes não pode ser determinado com certeza
Como aparece no ECG
Sobre o ritmo sinusal, a onda P esperada seguinte fica ausente de forma súbita, sem o QRS e a onda T associados. O segmento entre os complexos pode ser isoelétrico ou conter atividade de baixa amplitude (remanescente da T do ciclo anterior, artefatos); não há atividade sinusal organizada nem QRS conduzido nesse momento. Não existe um limiar fixo de duração que separe a normalidade da patologia: as pautas podem ser curtas (cerca de 2 s) ou atingir vários segundos ou mais. Essa ampla faixa não deve ser vista como uma variante típica — uma pausa prolongada, especialmente de vários segundos com sintomas ou sem um ritmo de escape confiável, requer avaliação clínica imediata. A duração absoluta da pausa por si só não define a conduta — o que importa são os sintomas, o contexto e a presença de ritmo de substituição.
A pausa termina com a retomada do ritmo sinusal (surge uma onda P, geralmente com formato semelhante à inicial) ou com um batimento escape de centros de automatismo inferiores. Os complexos de escape podem ser atriais (P' com morfologia e eixo diferentes da P sinusal), juncionais (onda P negativa em II, III, aVF antes ou depois de um QRS estreito, ou P ausente) ou ventriculares (QRS largo e deformado sem onda P prévia).
Se a pausa durar vários segundos, o ritmo de escape pode ser regular (por exemplo, ritmo juncional com FC de 40–60 bpm) até que a função do nó sinusal seja restabelecida. Referência para diferenciar do bloqueio sinoatrial de 2º grau: no bloqueio SA, os intervalos entre as P sinusais conduzidas correspondem geralmente a um número inteiro de ciclos PP basais; na parada sinusal, essa regularidade habitualmente não é observada. Esse sinal funciona de forma confiável apenas com um ciclo sinusal estável e a identificação correta das ondas P sinusais entre si (e não do RR até o complexo escape) — na arritmia sinusal, extrassístoles bloqueadas ocultas ou erro na marcação de P, a proporcionalidade pode não aparecer mesmo em caso de verdadeiro bloqueio SA. Portanto, diferenciar parada sinusal e bloqueio SA por um único traçado de superfície muitas vezes é impossível, e o diagnóstico frequentemente permanece presuntivo.
Mecanismo
A pausa sinusal ocorre devido a uma falha temporária das células do nó sinusal em gerar um impulso elétrico. Em condições normais, as células marca-passo do NS despolarizam espontaneamente a uma frequência de 60–100 bpm (fase 4 do potencial de ação). Na pausa sinusal, esse processo é interrompido: as células do NS não atingem o limiar de excitação, o impulso não se forma e os átrios não são ativados.
A pausa pode ser consequência da depressão do automatismo do nó sinusal (isquemia, inflamação, degeneração, efeito tóxico), aumento do tônus vagal (que suprime reflexivamente o NS) ou da combinação de fatores. Se a pausa persistir, marcapassos subsidiários entram em ação — a junção AV (40–60 impulsos por minuto) ou as fibras de Purkinje ventriculares (20–40 impulsos por minuto), gerando batimentos de escape. Com a recuperação da função do NS, o ritmo sinusal é retomado.
Causas
Funcionais (transitórias):
- Aumento do tônus vagal (vômitos, tosse, compressão do seio carotídeo, deglutição, micção)
- Síndrome da apneia do sono
- Reações vasovagais
Lesões orgânicas do nó sinusal:
- Síndrome do nódulo sinusal doente (SNSD)
- Doença arterial coronariana, infarto agudo do miocárdio (especialmente inferior com envolvimento da artéria coronária direita)
- Miocarditite, pericardite
- Alterações degenerativas do sistema de condução (doença de Lenègre)
- Cirurgias cardíacas (correção de cardiopatias congênitas, substituição valvar)
Medicamentosas e tóxicas:
- Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem)
- Digoxina (especialmente em caso de intoxicação)
- Antiarrítmicos das classes Ia, Ic, III (amiodarona, sotalol, propafenona)
- Clonidina, metildopa
- Lítio
Metabólicas e eletrolíticas:
- Hipercalemia
- Hipotireoidismo
- Hipotermia
Infecciosas:
- Doença de Chagas, doença de Lyme, difteria
O que não confundir
Bloqueio sinoatrial de 2º grau tipo II: Queda súbita de um ou mais impulsos sinusais sem alteração progressiva do PP; o intervalo entre as P sinusais conduzidas é múltiplo do PP basal. Na pausa sinusal, essa proporcionalidade geralmente não está presente. Com uma proporção de 2:1, o tipo de bloqueio (I ou II) muitas vezes não pode ser distinguido no ECG de superfície — para uma tipagem confiável, são necessários o período de Wenckebach ou uma série com diferentes graus de bloqueio.
Bloqueio sinoatrial de 2º grau tipo I (período de Wenckebach ao nível do NS): Antes da pausa, os intervalos PP encurtam-se progressivamente, e a pausa é menor do que o dobro do PP. Na pausa sinusal, não há encurtamento progressivo do PP.
Extrassístole atrial bloqueada: A onda P' prematura pode deformar ou sobrepor-se à onda T, ao segmento ST ou ao final do ciclo anterior — nem sempre é visível na linha isoelétrica. A ausência de uma P' evidente no traçado não exclui extrassístole bloqueada; é necessária uma busca direcionada por deformação prematura em múltiplas derivações.
Fibrilação atrial com pausa RR longa: Em vez de ondas P, observam-se ondas f (fibrilação), com intervalos RR irregulares. Na pausa sinusal, antes e depois da pausa, há ondas P sinusais nítidas.
Bloqueio atrioventricular total: As ondas P estão presentes, mas não se associam aos complexos QRS (dissociação AV); há um ritmo de escape juncional ou ventricular, geralmente regular, embora sua frequência e regularidade possam variar. Na pausa sinusal, a ausência de P e QRS é simultânea, e após a pausa a relação P–QRS geralmente se restabelece.
Significado clínico e conduta
Significado clínico: Pausas noturnas curtas em jovens e atletas estão frequentemente associadas ao aumento do tônus vagal e podem representar uma variante da normalidade. A duração da pausa por si só não determina o prognóstico e as indicações de tratamento — o que importa são os sintomas (tontura, pré-síncope, síncope — síndrome de Stokes-Adams), o contexto de surgimento (sono ou vigília), o mecanismo, a presença e a confiabilidade do ritmo de escape, além de comorbidades. Pausas prolongadas, especialmente na ausência de ritmo de escape, podem levar à asistolia; o risco não pode ser avaliado apenas com base em uma duração fixa da pausa.
A disfunção sinusal (incluindo pausas recorrentes) pode estar associada à fibrilação atrial no contexto da síndrome taquicardia-bradicardia. O risco tromboembólico, nesse caso, é determinado pela presença de FA/flutter documentados e por fatores de risco, e não pelas pausas sinusais em si: as diretrizes da ESC 2024 sobre FA utilizam o escore CHA₂DS₂-VA (sem considerar o sexo), enquanto outras diretrizes e a prática clínica mantêm o CHA₂DS₂-VASc — a decisão sobre a anticoagulação é tomada com base na diretriz local vigente. A disfunção sinusal isolada geralmente não constitui uma base independente para indicar risco aumentado de morte súbita.
Conduta:
- Situação aguda: em caso de bradicardia sintomática com pausas longas e instabilidade — atropina IV conforme o protocolo atual (segundo o algoritmo da AHA para adultos — 1 mg IV, repetir a cada 3–5 minutos, máximo de 3 mg); na disfunção do nódulo sinusal, a atropina pode ser ineficaz. Se a instabilidade persistir ou a atropina for ineficaz, não retarde a estimulação elétrica — transcutânea, e se necessário, transvenosa temporária, em associação com suporte vasoativo, se necessário.
- Identificação da causa: suspender medicamentos que causam bradicardia (betabloqueadores, digoxina, antiarrítmicos), excluir infarto agudo do miocárdio (troponinas, ECG seriado), distúrbios eletrolíticos (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), hipotireoidismo (TSH), infecções.
- Monitorização pelo Holter: avaliar a frequência e a duração das pausas, a correlação com os sintomas, bem como a presença e a confiabilidade de ritmos de escape.
- Indicações de marcapasso definitivo: a eletroestimulação cardíaca permanente está indicada na disfunção sintomática do nódulo sinusal, quando os sintomas estão razoavelmente relacionados à bradicardia ou às pausas, após a exclusão de causas reversíveis. Não existe um limiar rígido de duração da pausa (por exemplo, 3 s) como indicação isolada — a condição-chave é a correlação clínica comprovada ou fortemente suspeita dos sintomas com a bradicardia/pausa. Na síndrome taquicardia-bradicardia, a questão do marcapasso é avaliada considerando os sintomas e a necessidade de terapia que induza bradicardia para o controle da taquiarritmia.
- Monitoramento: pausas noturnas assintomáticas, incluindo aquelas superiores a 3 s, geralmente não constituem indicação isolada para marcapasso definitivo, mas não são consideradas automaticamente fisiológicas e exigem avaliação clínica — deve-se excluir apneia do sono, efeito de medicamentos e sinais de doença do nódulo sinusal (DNS). O intervalo e a abrangência da avaliação de controle são determinados individualmente (idade, sintomas, medicamentos); a eletroestimulação de rotina na bradicardia noturna assintomática não está indicada.
Erros frequentes na interpretação
- Tentam distinguir de forma confiável a pausa sinusal do bloqueio sinoatrial em um único traçado, embora a proporcionalidade da pausa em relação ao intervalo PP basal seja apenas um parâmetro orientador auxiliar, e não uma prova absoluta do mecanismo.
- Acreditam que a ausência de uma onda P' visível na linha de base exclui uma extrassístole atrial bloqueada: a onda P' costuma estar oculta na onda T do complexo anterior e requer uma busca direcionada em várias derivações.
- Chamam de pausa sinusal os curtos intervalos RR irregulares na Fibrilação Atrial (FA): na fibrilação atrial, as ondas P estão ausentes desde o início, sendo visíveis as ondas f.
- Ignoram os complexos de escape após a pausa, considerando-os extrassístoles ventriculares: o complexo de escape surge com atraso (após a pausa), enquanto a extrassístole surge de forma prematura.
- Vinculam a conduta a uma duração fixa da pausa em segundos, sem avaliar os sintomas, o contexto (sono/vigília) e as causas reversíveis: tanto o excesso de diagnóstico em pacientes assintomáticos quanto a subestimação de pausas clinicamente significativas são erros igualmente graves.
1. No ECG de um paciente de 68 anos, em ritmo sinusal com FC de 72 bpm, registrou-se uma pausa RR com duração de 3,2 s, após a qual apareceu um complexo QRS estreito sem a onda P prévia. O intervalo PP basal foi de 0,83 s. Qual é o diagnóstico mais provável?
Após uma pausa longa — QRS estreito sem P, típico de um batimento de escape juncional; isso aponta mais para parada sinusal do que para extrassístole ou bloqueio AV total (não há sinais de dissociação AV). No entanto, não é possível distinguir com segurança entre parada sinusal e BSA com base em uma única pausa com complexo de escape: para isso, é necessário avaliar uma série de ondas P–P conduzidas, e não os intervalos RR até a contração juncional.
2. Em uma paciente de 45 anos, durante a monitorização por Holter durante o sono, foi registrada uma pausa de 2,8 s. Não há queixas e nenhuma pausa foi detectada durante o dia. O que fazer?
Pausa noturna assintomática sem outros sinais de DNS e sem síncope em uma paciente jovem — variante provável da normalidade relacionada ao tônus vagal. A implantação de marcapasso na bradicardia noturna assintomática não está indicada. É aconselhável avaliar os medicamentos em uso, os sintomas de apneia do sono e manter acompanhamento conforme a necessidade clínica.
3. No ECG de 12 derivações, observa-se uma sequência regular de P–QRS, seguida pela ausência súbita da onda P e do complexo QRS por 5 s, após a qual aparece um QRS largo e deformado sem P. O que é isso?
QRS largo sem onda P prévia, surgindo após uma pausa longa com atraso — complexo de escape ventricular. A extrassístole ocorre prematuramente, e não após uma pausa longa; FV e BAV total são improváveis na presença de P–QRS normais antes e depois da pausa. No entanto, o bloqueio sinoatrial e a extrassístole atrial bloqueada como mecanismo alternativo da pausa não podem ser totalmente excluídos com base em um único fragmento.
Perguntas frequentes
Como diferenciar a pausa sinusal do bloqueio sinoatrial de 2º grau?
Comparam o intervalo entre as ondas P sinusais conduzidas adjacentes (e não o RR até o complexo de escape) com o intervalo PP basal. Se for um múltiplo do PP (PP × 2, PP × 3, etc.), isso é característico do BSA tipo II; caso contrário, é um indício a favor da pausa sinusal. Esse sinal funciona de forma confiável apenas com um ciclo sinusal estável, e muitas vezes é impossível estabelecer o mecanismo com certeza a partir de um único registro de superfície.
A pausa sinusal é perigosa?
Isso não depende apenas da duração da pausa isoladamente, mas sim dos sintomas, do contexto (sono ou vigília) e da presença de ritmo de escape. Pausas noturnas curtas e assintomáticas em jovens saudáveis e atletas costumam ser seguras. Pausas sintomáticas na vigília podem ser indicação de marcapasso após confirmar a correlação dos sintomas com as pausas e excluir causas reversíveis; pausas assintomáticas por si só geralmente não constituem indicação de tratamento.
O que é um complexo de escape após uma pausa sinusal?
O complexo de escape (ou de substituição) é uma contração gerada por um centro de automatismo inferior (nó AV ou ventrículos) quando o nódulo sinusal deixa de produzir um impulso por mais tempo do que o tempo de espera desses centros. O complexo de escape surge com atraso após a pausa, evitando uma assistolia prolongada.
É necessário marcapasso definitivo no caso de pausa sinusal?
A eletroestimulação cardíaca permanente está indicada na disfunção sintomática do nódulo sinusal, quando os sintomas estão razoavelmente relacionados à bradicardia ou às pausas, após a exclusão de causas reversíveis. Não há um limiar fixo de duração da pausa (por exemplo, 3 s) como indicação isolada. Pausas curtas e assintomáticas não requerem marcapasso, sendo suficientes o acompanhamento e a revisão dos medicamentos.
A pausa sinusal pode ser uma variante da normalidade?
Pausas noturnas assintomáticas em atletas e jovens com alto tônus vagal, incluindo aquelas superiores a 3 s, geralmente não constituem indicação de marcapasso por si sós, mas não são consideradas automaticamente fisiológicas — é preciso avaliar o contexto, excluir apneia do sono, efeito de medicamentos e sinais de DNS. Quaisquer pausas na vigília acompanhadas de sintomas exigem investigação adicional.
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Fontes
- Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Orlov V.N. Guia de Eletrocardiografia, 9ª ed., 2017
- Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde da Rússia «Bradiarritmias e distúrbios de condução», 2020
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.