Critérios eletrocardiográficos
- A pausa PP é igual a um número inteiro de ciclos sinusais básicos (geralmente 2×, sendo possíveis 3× ou mais) — isso apoia o diagnóstico de bloqueio sinoatrial de 2º grau, mas mesmo a exatidão da proporcionalidade não o comprova de forma inequívoca: frequentemente é impossível distinguir com segurança o bloqueio da paragem sinusal no ECG de superfície.
- Ausência da onda P sinusal esperada com o QRS correspondente; é necessário excluir uma onda P prematura oculta (bloqueada) e um complexo de escape.
- As ondas P sinusais conduzidas antes e depois da pausa geralmente têm a mesma morfologia; um possível ritmo de escape atrial ectópico após a pausa pode apresentar uma forma de P diferente.
- O intervalo PQ (PR) nos complexos conduzidos é avaliado para identificar um bloqueio AV concomitante; sua normalidade não é um critério obrigatório para o bloqueio sinoatrial.
- No tipo I (fenômeno de Wenckebach), os intervalos PP encurtam-se progressivamente antes da pausa.
- O bloqueio sinoatrial de 3º grau não pode ser diagnosticado com confiabilidade por um ECG convencional: o quadro pode corresponder à ausência de ondas P sinusais com ritmo de escape atrial, juncional ou ventricular, sendo indistinguível da paragem sinusal sem métodos especiais.
- Deve ser distinguido da pausa sinusal sem proporção estrita e do bloqueio AV, em que a onda P está presente, mas não é conduzida aos ventrículos.
Como aparece no ECG
Avalia-se a tira de ritmo, de preferência na derivação DII, onde a onda P é claramente visível.
| Tipo | Intervalos PP antes da pausa | Duração da pausa |
|---|---|---|
| Grau I | não se alteram (não diagnosticável no ECG de superfície) | ausente |
| 2º grau, tipo I (Wenckebach) | encurtam-se progressivamente | menor que o dobro do PP |
| 2º grau, tipo II | constantes | igual a um número inteiro de PP básicos (frequentemente ×2, raramente ×3 ou mais) |
| Grau III | não é diagnosticável com segurança pelo ECG de superfície | possível ritmo de escape atrial, juncional ou ventricular na ausência de ondas P sinusais |
No 2º grau tipo II, a pausa parece uma «falha» — o complexo P-QRS-T esperado está ausente, e a onda P sinusal seguinte aparece após aproximadamente dois (raramente três) intervalos PP básicos com ritmo sinusal estável; é necessário excluir uma extrassístole oculta ou um complexo de escape. A forma das ondas P conduzidas antes e depois da pausa é geralmente a mesma, o que diferencia o bloqueio de um ritmo de escape atrial ectópico (cuja onda P pode diferir na morfologia) ou de migração do marca-passo. A largura do QRS nos ciclos conduzidos não é determinada pelo próprio bloqueio sinoatrial: ela depende da condução intraventricular (pode ser estreita ou larga em caso de bloqueio de ramo concomitante) e, no caso de uma pausa, de um possível ritmo de escape com morfologia própria.
Mecanismo
O nó sinusal (sinus node) gera o impulso, mas a condução através do tecido perinodal para o miocárdio atrial é bloqueada — a saída do impulso é comprometida (exit block). Por analogia com o bloqueio AV, distinguem-se três graus: I — atraso na condução sem falhas (não visível no ECG de superfície, diagnosticado apenas eletrofisiologicamente); II — perda periódica de condução com pausas; III — bloqueio completo de saída, no qual nenhum impulso sinusal chega aos átrios. Durante a pausa, o ritmo pode ser determinado por centros de escape — ritmo de escape atrial, juncional ou ventricular. Confirmar especificamente o bloqueio de saída e não a paragem do nó sinusal através do ECG de superfície não é possível, uma vez que a atividade sinusal em si não é registrada nele; pelo mesmo motivo, o ECG de superfície não permite avaliar a preservação ou o comprometimento do automatismo do próprio nó — o bloqueio sinoatrial é frequentemente combinado com a disfunção do nó sinusal e a síndrome do nó sinusal doente.
Causas
- Aumento do tônus do nervo vago (vagotonia), inclusive em atletas e durante o sono
- Isquemia ou infarto da parede inferior (a artéria coronária direita irriga o nó sinusal na maioria das pessoas)
- Alterações fibro-degenerativas do nó sinusal (síndrome do nó sinusal doente)
- Miocardite, miocardiopatias, doenças cardíacas infiltrativas
- Uso de medicamentos: betabloqueadores, antagonistas do cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina, antiarrítmicos das classes I e III
- Distúrbios eletrolíticos (hipercalemia)
- Estado pós-cirurgia cardíaca, trauma ou cirurgia na zona do nó sinusal
O que não confundir
- Pausa sinusal (arritmia/paragem) — a pausa não é múltipla do PP básico, podendo ter qualquer duração; no ECG de superfície, muitas vezes é indistinguível do bloqueio sinoatrial; uma pausa múltipla apenas apoia o bloqueio, enquanto uma não múltipla apoia a paragem sinusal, mas este sinal não tem força comprobatória
- Bloqueio AV de 2º grau — a onda P está presente na pausa, mas não é conduzida aos ventrículos (apenas o QRS falha)
- Extrassístole atrial bloqueada — a pausa começa com uma onda P prematura e deformada, e não com uma falha no contexto de um ritmo regular
- Arritmia sinusal — flutuações graduais do PP sem um alongamento múltiplo abrupto
- Bradicardia sinusal acentuada — os PP estão uniformemente alongados, mas sem o quadro de perda de um ciclo inteiro
Significado clínico e conduta
A relevância clínica depende da frequência e duração das pausas e da presença de sintomas. O bloqueio sinoatrial assintomático, especialmente o vagotônico, em jovens e atletas muitas vezes não requer intervenção. Pausas acentuadas com pré-síncope, síncope (crises que lembram Stokes-Adams) ou bradicardia sintomática exigem a busca de uma causa reversível: suspensão ou ajuste da dose de medicamentos que desaceleram o nó sinusal, tratamento de isquemia, correção de eletrólitos. A decisão sobre a eletroestimulação cardíaca permanente baseia-se principalmente na disfunção sintomática do nó sinusal, especialmente com correlação documentada de sintomas com pausas ou bradicardia; não há um intervalo mínimo fixo de pausa para indicação. A documentação assintomática da síndrome do nó sinusal doente não constitui indicação de estimulação por si só. Se, após a eliminação das causas reversíveis, a disfunção sintomática do nó sinusal persistir, considera-se a estimulação cardíaca permanente de acordo com as diretrizes vigentes. É importante registrar a correlação dos sintomas com as pausas, de preferência por meio de monitorização ambulatorial tipo Holter.
Erros frequentes na interpretação
- Confundir o bloqueio sinoatrial com uma pausa sinusal comum, esquecendo-se de que, no ECG de superfície, essas condições muitas vezes são indistinguíveis e a proporcionalidade do PP é apenas uma referência, e não uma prova
- Considerar uma extrassístole atrial bloqueada como bloqueio sinoatrial, sem notar a onda P prematura e deformada no início da pausa
- Não medir com precisão os intervalos PP com régua ou paquímetro, avaliando "a olho nu"
- Confundir com bloqueio AV de alto grau, sem prestar atenção à presença ou ausência da onda P na pausa
- Diagnosticar bloqueio sinoatrial de 1º ou 3º grau pelo ECG de superfície, embora ambos só possam ser estabelecidos com confiabilidade por métodos invasivos ou especiais
1. Qual sinal apoia o diagnóstico de bloqueio sinoatrial de 2º grau tipo II ao avaliar a pausa no ECG?
A proporcionalidade da pausa em relação ao PP básico apoia o bloqueio de condução de saída do impulso, embora não o prove absolutamente e exija a exclusão da paragem sinusal.
2. O que acontece com o ciclo sinusal esperado durante a pausa no bloqueio sinoatrial?
Como o impulso não chega do nó sinusal aos átrios, não ocorre nem a onda P esperada nem o QRS e T subsequentes, embora sejam possíveis complexos de escape.
3. Qual sinal permite distinguir o bloqueio sinoatrial do bloqueio AV de 2º grau?
No BAV, a onda P persiste na pausa, apenas não é conduzida aos ventrículos; no BSA, a onda P esperada está ausente juntamente com o QRS.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o BSA da pausa sinusal?
Uma pausa igual a um número inteiro de intervalos PP basais (geralmente ×2, mais raramente ×3) apoia o BSA de 2º grau, enquanto uma pausa não múltipla favorece mais a paragem sinusal. Esta é uma referência e não um critério absoluto: no ECG de superfície, estes estados são frequentemente indistinguíveis e, em caso de dúvida, é mais correto descrever a pausa ou a paragem sinusal, tendo em conta o contexto clínico.
Como diferenciar o BSA do bloqueio atrioventricular?
No BSA, faltam a onda P sinusal esperada e o complexo QRS correspondente, embora sejam possíveis complexos de escape. No BAV de 2º grau, a onda P é visível no momento oportuno, mas não é seguida por um QRS.
O bloqueio sinoatrial é perigoso?
O perigo depende da duração das pausas e dos sintomas. Curtas pausas assintomáticas, especialmente de origem vagotónica, geralmente não são perigosas. Pausas prolongadas com síncope exigem investigação e podem ser uma indicação para pacing cardíaco na disfunção sinusal sintomática.
É possível diagnosticar o BSA de 1º grau num ECG convencional?
Não, o bloqueio de 1º grau não altera os intervalos PP no ECG de superfície, uma vez que apenas a condução intra-nodal é retardada sem quedas de batimentos. É detetado por métodos de estudo eletrofisiológico.
Qual grau de BSA é mais fácil de reconhecer no traçado?
O 2º grau tipo II é o mais fácil de reconhecer devido à pausa múltipla bastante clara. O tipo I (Wenckebach) é mais difícil de identificar devido ao encurtamento progressivo do PP, e a frequência dos diferentes tipos na população em geral não pode ser avaliada com precisão pela prática comum de interpretação — depende fortemente da amostra e das condições de registo.
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Termos relacionados
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9ª ed.
- Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6ª ed.
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes AHA/ACCF/HRS para padronização do ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.