Critérios eletrocardiográficos
- A atividade atrial geralmente é regular; no ritmo sinal, as ondas P apresentam morfologia estável. Em caso de atividade atrial irregular ou organizada não sinusal, o diagnóstico e a classificação exigem análise separada
- Nem todas as ondas P são conduzidas aos ventrículos — parte das ondas P não é seguida pelo complexo QRS
- Antes da onda P não conduzida, o intervalo PR se alonga gradualmente (Mobitz I) ou permanece fixo (Mobitz II)
- No Mobitz I, após a pausa, o intervalo PR geralmente diminui em comparação com o último complexo conduzido, mas não retorna necessariamente ao valor inicial; no Mobitz II, não há prolongamento progressivo do intervalo PR, que geralmente permanece constante
- A proporção de ondas P conduzidas e não conduzidas pode ser constante (3:2, 4:3) ou variável
- Na proporção 2:1, não é possível diferenciar Mobitz I de II usando apenas um fragmento — são necessários trechos com outra proporção, avaliação da largura do QRS e registro prolongado
- O complexo QRS é estreito, mais frequentemente no bloqueio ao nível do nódulo AV (Mobitz I), e largo no bloqueio no sistema His-Purkinje (Mobitz II)
Como aparece no ECG
O bloqueio AV de 2º grau engloba duas variantes com mecanismos e prognósticos distintos.
Mobitz I (fenômeno de Wenckebach). O intervalo PR aumenta progressivamente de ciclo para ciclo, sendo o incremento a cada vez menor que o anterior, até que uma determinada onda P não seja conduzida. Após a pausa, o intervalo PR geralmente diminui em comparação com o último complexo conduzido antes da falha, mas não retorna obrigatoriamente ao valor curto inicial — devido à condução oculta no nódulo AV, o intervalo pode permanecer prolongado. O padrão característico no traçado são grupos de complexos QRS separados por pausas (períodos de Wenckebach), mais frequentemente com proporção de 3:2, 4:3, 5:4. No curso clássico, o intervalo R–R que inclui o complexo bloqueado é geralmente menor do que dois intervalos R–R precedentes (menor que 2 PP). O QRS geralmente é estreito, uma vez que o nível do bloqueio situa-se no nódulo AV.
Mobitz II. O intervalo PR é constante (normal ou levemente prolongado) em todos os complexos conduzidos, sem prolongamento progressivo antes da falha, ocorrendo a perda súbita do complexo QRS. Quando há um único impulso bloqueado, o intervalo entre os complexos QRS conduzidos adjacentes é geralmente igual ao dobro do intervalo PP. O QRS é frequentemente largo (bloqueio de ramo associado), pois o nível do bloqueio está no tronco ou nos ramos do feixe de His.
Bloqueio AV 2:1 — uma forma distinta na qual cada segunda onda P é conduzida. Em um único fragmento com proporção fixa de 2:1, é impossível determinar se é Mobitz I ou II, pois não há uma série de intervalos PR crescentes para comparação. Para esclarecer o nível do bloqueio, analisa-se a largura do QRS, a dinâmica em trechos do registro com outra proporção de condução e o monitoramento prolongado; o aumento seguro da frequência (por exemplo, durante o esforço) pode ajudar, mas manobras vagais, testes com atropina e teste ergométrico são permitidos apenas sob monitoramento e não constituem um método rotineiro e independente de tipagem — na suspeita de bloqueio infrangodal com QRS largo, podem ser pouco informativos ou arriscados. Em caso de dúvida persistente, o nível do bloqueio é determinado por estudo eletrofisiológico.
As melhores derivações para análise são II e V1, onde a onda P é visualizada separadamente das ondas T e QRS.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
No Mobitz I, o bloqueio ocorre no nódulo AV devido à condução decremental (deterioração progressiva): cada impulso subsequente encontra as células do nódulo um pouco menos recuperadas, o intervalo PR aumenta até que a condução seja completamente interrompida. No nível nodal do bloqueio, o ritmo de escape abaixo do nódulo AV é geralmente mais estável, mas sua presença e frequência não são garantidas — o prognóstico é determinado não apenas pelo mecanismo, mas também pelo nível do bloqueio, pelos sintomas, pela largura do QRS e pela reversibilidade da causa.
No Mobitz II, o bloqueio surge distalmente ao nódulo AV — no tronco ou nos ramos do feixe de His. A condução pelas fibras remanescentes ocorre pelo mecanismo de tudo ou nada, sem gradiente de lentificação, de modo que o intervalo PR é estável e a falha é súbita. Isso indica lesão orgânica do sistema de condução, com maior risco de progressão para bloqueio total com ritmo de escape lento e instável.
Causas
- Tónus vagal aumentado (sono, atletas treinados) — mais frequentemente causa Mobitz I
- Doença arterial coronariana, especialmente infarto do miocárdio inferior (supr 혈 sanguineo do nódulo AV pela artéria coronária direita) — geralmente Mobitz I
- Infarto anterior do miocárdio com acometimento do septo interventricular — mais frequentemente Mobitz II
- Fibrose degenerativa do sistema de condução (doença de Lenègre-Lev) em idosos
- Medicamentos que lentificam a condução AV: betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos, digoxina, amiodarona
- Miocardite, doenças infiltrativas (sarcoidose, amiloidose)
- Estado pós-cirurgia cardíaca ou intervenções por cateter valvar
- Distúrbios eletrolíticos (hipercalemia)
O que não confundir
- Bloqueio sinoatrial — todo o ciclo PQRST é bloqueado, e não apenas o QRS; o intervalo entre as ondas P remanescentes é múltiplo do intervalo PP inicial
- Extrassístole atrial bloqueada — o complexo perdido está associado a uma onda P prematura e deformada, e não à onda P sinusal regular
- Bloqueio AV de alto grau — duas ou mais ondas P consecutivas são bloqueadas (e não apenas uma), ao contrário do grau II clássico com ondas P isoladas não conduzidas
- Dissociação AV — ondas P e complexos QRS seguem seus próprios ritmos sem sinais de condução bloqueada, e não com um padrão regular de impulsos não conduzidos
- Arritmia sinusal respiratória com PR variável — o intervalo PR varia, mas o complexo QRS não falha
Significado clínico e conduta
O Mobitz I em indivíduos assintomáticos com QRS estreito e provável etiologia vagal (por exemplo, durante o sono, em atletas) geralmente não requer tratamento — é uma variante da normalidade em parte de pessoas saudáveis e treinadas.
Um bloqueio AV 2:1 novo ou de etiologia incerta, ou de alto grau com QRS largo, especialmente acompanhado de bradicardia, sintomas ou suspeita de nível infrangodal, requer avaliação presencial urgente e monitoramento. O Mobitz II adquirido e o bloqueio AV de alto grau também exigem avaliação urgente: hospitalização ou monitoramento contínuo, busca imediata por causas reversíveis (isquemia, drogas, eletrólitos) e determinação do nível do bloqueio. Um bloqueio crônico estável conhecido com nível nodal (por exemplo, bloqueio 2:1 nodal sem alargamento do QRS e sem sintomas) pode não exigir a mesma urgência, mas necessita de investigação eletrocardiográfica ambulatorial. Após excluir uma causa reversível, a marca-passo definitivo no Mobitz II, bloqueio de alto grau ou infrangodal geralmente é indicado independentemente dos sintomas — uma única monitorização Holter e uma consulta tardia não são suficientes.
Na bradicardia hemodinamicamente significativa ou com pausas, o atendimento de urgência é indicado: atropina em caso de provável nível nodal do bloqueio e pronta disponibilidade para estimulação transcutânea ou transvenosa. O marca-passo provisório é indicado em caso de instabilidade, ineficácia da terapia medicamentosa ou suspeita de bloqueio infrangodal/de alto grau, e não para qualquer forma sintomática de Mobitz — a estimulação temporária invasiva apresenta complicações próprias.
Na síndrome coronariana aguda com bloqueio AV de 2º grau, trata-se imediatamente a isquemia e corrigem-se as causas reversíveis, avaliando-se a hemodinâmica e a localização do infarto; em caso de instabilidade, utiliza-se a estimulação temporária como ponte. O marca-passo definitivo é implantado em caso de persistência do bloqueio AV significativo após o período agudo, especialmente no infarto anterior e na lesão infrangodal; o bloqueio transitório no infarto inferior geralmente desaparece após a reperfusão e, via de regra, não constitui indicação de marca-passo permanente.
Erros frequentes na interpretação
- Denominar qualquer onda P não conduzida como «Mobitz I» sem analisar a dinâmica do intervalo PR — é necessário observar o prolongamento progressivo, e não apenas o fato da falha do QRS
- Tentar diferenciar com certeza entre Mobitz I e II com base em um único fragmento de traçado durante uma proporção 2:1 — isso é impossível sem dados adicionais
- Confundir extrassístole atrial bloqueada com bloqueio AV de 2º grau, sem avaliar a morfologia e o momento de aparecimento da onda P «perdida»
- Deixar de medir a largura do QRS, que fornece uma pista indireta sobre o nível do bloqueio
- Confundir bloqueio sinoatrial (perda do ciclo completo) com BAV (perda apenas do QRS)
Mobitz I — PR aumenta, aumenta, aumenta... e rompe (períodos de Wenckebach); Mobitz II — PR constante, e de repente ocorre uma falha sem aviso prévio
1. Qual sinal é característico do BAV de 2º grau tipo Mobitz I?
O alongamento progressivo do PR antes de uma onda P não conduzida, seguido de encurtamento, é a clássica periodicidade de Samoilov-Wenckebach, característica do Mobitz I.
2. Por que no BAV 2:1 não é possível determinar imediatamente o tipo (Mobitz I ou II) analisando apenas um fragmento do ECG?
Com uma proporção constante de 2:1, cada complexo conduzido é imediatamente seguido por uma onda P não conduzida, portanto não há uma série de intervalos PR crescentes que permita diferenciar Mobitz I de Mobitz II.
3. Qual nível de bloqueio do sistema de condução é típico do Mobitz II?
O Mobitz II surge distalmente ao nó AV — no tronco ou nos ramos do feixe de His, o que explica o caráter súbito da falha e a associação frequente com QRS largo.
Perguntas frequentes
Como diferenciar Mobitz I de Mobitz II no EKG?
No Mobitz I, o intervalo PR prolonga-se progressivamente antes de uma onda P não conduzida e diminui após a pausa (períodos de Wenckebach). No Mobitz II, o PR permanece constante em todos os complexos conduzidos e a falha é súbita, sem alterações prévias.
O BAV de 2º grau é perigoso?
Depende do tipo. O Mobitz I com QRS estreito em indivíduos saudáveis (origem vagal) é geralmente benigno, embora a confiabilidade do ritmo de escape não seja garantida. O Mobitz II e os bloqueios com QRS largo são considerados prognóstica e clinicamente graves devido ao risco de progressão para BAV total.
É possível determinar o tipo de bloqueio com uma proporção de 2:1?
Em um único traçado com proporção constante de 2:1, não é possível afirmar com certeza se é Mobitz I ou II, pois não há uma série de intervalos PR para comparação. É necessário verificar a largura do QRS, a duração do PR nos complexos conduzidos, trechos do registro com outra proporção ou monitorização prolongada; em caso de dúvida, indica-se o estudo eletrofisiológico (EEF).
Qual é a diferença entre BAV de 2º grau e de 1º grau?
No 1º grau, o PR está prolongado, mas cada onda P é conduzida aos ventrículos — não há ondas P bloqueadas. No 2º grau, parte das ondas P não é conduzida, resultando na perda dos complexos QRS correspondentes.
O marca-passo é necessário no BAV de 2º grau?
O Mobitz I assintomático, com QRS estreito e de origem vagal, geralmente é acompanhado sem marca-passo. Em casos confirmados de Mobitz II, BAV avançado ou BAV total não causados por uma causa reversível, o implante de marca-passo definitivo costuma ser indicado, independentemente dos sintomas. Na presença de QRS largo sem tipo de bloqueio estabelecido, é necessária uma avaliação urgente do nível do bloqueio.
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Fontes
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes da ESC sobre estimulação cardíaca e terapia de ressincronização cardíaca (bradiarritmias)
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.