Critérios eletrocardiográficos
- Prolongamento progressivo (cíclico) do intervalo PQ de ciclo para ciclo ao longo de 3–5 ou mais batimentos
- O intervalo PQ prolonga-se de forma mais acentuada antes da pausa (bloqueio) — este é o principal critério
- Perda periódica do complexo QRS: no lugar do complexo esperado, apenas a onda P é visível (impulso bloqueado)
- Após a perda do QRS, ocorre uma pausa (o intervalo RR é maior do que o normal) e, em seguida, o ciclo se repete
- O primeiro PQ após a pausa retorna ao seu valor inicial (mais curto), pois o nódulo AV se recuperou totalmente durante a pausa — o ciclo recomeça
- A largura do complexo QRS perdido é normal (estreito), caso haja um fragmento dele (raramente observa-se deformação da onda P antes do bloqueio)
- O ritmo sinusal é mantido; as ondas P são vistas regularmente, incluindo o impulso bloqueado na pausa
Como aparece no ECG
No ECG, observa-se uma "escada" característica: o intervalo PQ aumenta progressivamente (cerca de 0,02 a 0,06 s a cada ciclo) até atingir um valor crítico, e o impulso seguinte é totalmente bloqueado. No local do complexo QRS que não se conduziu, resta apenas a onda P — este é o impulso bloqueado, que não consegue passar pelo nódulo AV e não alcança os ventrículos.
A pausa entre o último complexo normal e o batimento seguinte é maior do que o intervalo RR normal. Importante: a pausa geralmente é inferior a dois intervalos RR normais, o que ajuda a diferenciar Wenckebach de um bloqueio total ou de um bloqueio sinoatrial, onde a pausa frequentemente é múltipla de vários ciclos.
Após a pausa, o ciclo se repete: o novo intervalo PQ recomeça com um valor relativamente curto e volta a progredir. Os complexos QRS mantêm sua forma normal (estreitos), porque o bloqueio localiza-se no nódulo AV e não no sistema His-Purkinje.
Mecanismo
A base do fenômeno é a condução decremental (decremental conduction) do impulso através do nódulo AV. Cada impulso sinusal encontra o tecido nodal com excitabilidade ainda não totalmente recuperada e é conduzido com atraso (prolongamento do PQ). À medida que o ritmo continua, o atraso aumenta até que o impulso seguinte encontre o nódulo em período refratário absoluto e seja totalmente bloqueado. A pausa permite a recuperação completa do nódulo, e o ciclo recomeça. Esta é uma propriedade fisiológica do nódulo AV, frequentemente manifestada com aumento do tônus vagal ou em condições de isquemia.
Causas e associações
- Alto tônus do nervo vago (atletas, jovens durante o repouso)
- Infarto do miocárdio de parede inferior (isquemia nodal)
- Doenças cardíacas reumáticas
- Miocardite
- Doenças degenerativas do sistema de condução (doença de Lenègre)
- Hipotireoidismo
- Uso de medicamentos: digoxina, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, adenosina
- Hipercalemia
- Doença de Lyme (em áreas endêmicas)
O que não confundir
Mobitz II: bloqueio no feixe de His; o intervalo PQ NÃO se prolonga antes da falha — os mesmos intervalos PQ conduzem os impulsos, até que subitamente um deles é bloqueado sem aviso prévio. O Mobitz II é mais perigoso e frequentemente requer estimulação cardíaca.
Bloqueio AV 2:1: cada segundo complexo é bloqueado (a condução 1:1 é impossível). No ECG, apenas alternam-se complexos isolados, sem o prolongamento cíclico do PQ.
Bloqueio AV total (3º grau): não há correlação entre as ondas P e os complexos QRS; as ondas P seguem seu próprio ritmo, e os complexos QRS seguem um ritmo independente.
Bloqueio sinoatrial: a onda P falha (não é gerada no início da pausa); no Wenckebach, a onda P é sempre visível, mesmo quando bloqueada.
Significado clínico e conduta médica
O Mobitz I geralmente tem um prognóstico favorável, especialmente em pacientes jovens e atletas sem cardiopatia orgânica. A redução do débito cardíaco raramente é significativa, pois as pausas são curtas (geralmente 1 a 2 segundos).
Conduta:
- Se o paciente for assintomático e a causa for benigna (tônus vagal), recomenda-se observação e repetição do ECG.
- Se houver tontura, pré-síncope ou síncope, deve-se excluir o Mobitz II e realizar monitorização de Holter (24 horas).
- Suspender medicamentos que retardam a condução AV (digoxina, betabloqueadores, verapamil), se possível.
- Em casos de IAM de parede inferior, manter observação; o bloqueio geralmente é transitório e a estimulação raramente é necessária.
- Atropina ou isoprenalina intravenosas, caso ocorram instabilidades hemodinâmicas.
- A marcapasso temporário é indicado em caso de bradicardia sintomática; a marcapasso definitiva geralmente não é necessária, exceto em raros casos progressivos.
Erros frequentes na interpretação
- Confusão com Mobitz II: esquecer de verificar se o intervalo PQ realmente se alonga antes do bloqueio. O Mobitz I exige obrigatoriamente o prolongamento cíclico; caso contrário, não se trata de Wenckebach.
- Ignorar o impulso bloqueado: a onda P na pausa é confundida com interferência ou artefato, embora seja um critério diagnóstico fundamental.
- Contagem incorreta do ciclo: deixar de calcular a proporção em que o ciclo se repete (3:2, 4:3, 5:4 etc.). Isso é essencial para avaliar o grau do bloqueio.
- Superestimação do risco: indicar marcapasso para pacientes assintomáticos, embora o Mobitz I raramente necessite de intervenção.
- Ignorar o bloqueio sinoatrial: se ocorrerem pausas sem uma onda P visível (falha do próprio impulso no nódulo sinusal), não se trata de Wenckebach, mas sim de um bloqueio SA.
"Escada e pausa" — o PQ aumenta como uma escada até que o complexo seja bloqueado; a onda P na pausa representa o impulso bloqueado.
1. O ECG mostra o prolongamento cíclico do intervalo PQ com perda periódica do complexo QRS. Na pausa, visualiza-se a onda P. Qual é o tipo de bloqueio AV?
O prolongamento cíclico do PQ antes da perda do complexo e a onda P visível na pausa (impulso bloqueado) configuram o quadro clássico de Mobitz I (Wenckebach). As outras opções não apresentam esses achados.
2. Paciente de 28 anos, atleta. O ECG mostra periodicidade de Wenckebach, proporção 4:3. Assintomático, FC de 55 bpm. Qual é a conduta principal?
Em um atleta jovem e assintomático, o Wenckebach é frequentemente causado por alto tônus vagal e apresenta prognóstico favorável. O marcapasso não está indicado. É necessário confirmar o diagnóstico (Holter), excluir outras causas e manter observação.
3. Qual é a principal diferença entre Mobitz I e Mobitz II?
O critério-chave para o Mobitz I é o prolongamento progressivo do intervalo PQ antes da perda (condução decremental). No Mobitz II, o PQ permanece constante e o impulso é bloqueado sem aviso prévio, o que indica um bloqueio infra-nodal e requer estimulação.
Perguntas frequentes
O bloqueio AV de 2º grau Mobitz I é perigoso?
O fenômeno de Wenckebach raramente causa complicações graves em condições basais, especialmente se as pausas forem curtas (até 2 s). No entanto, requer monitoramento, pois pode ser um sinal de infarto do miocárdio de parede inferior ou progredir para um bloqueio de alto grau. Um paciente assintomático geralmente não necessita de estimulação.
Como diferenciar Mobitz I de Mobitz II no EKG?
No Mobitz I, o intervalo PQ se alonga ANTES da perda do complexo QRS — este é o principal critério. No Mobitz II, o intervalo PQ permanece constante e o complexo é perdido sem aviso prévio. O Mobitz II é mais perigoso e frequentemente requer estimulação.
Qual médico deve acompanhar o paciente com Wenckebach?
Cardiologista. É necessário descartar lesão orgânica (infarto do miocárdio, miocardite, valvopatias), realizar um Holter para esclarecer a natureza do bloqueio, avaliar a função do nodo AV e determinar as indicações de tratamento.
É necessário marca-passo no bloqueio AV Mobitz I?
Não, se o paciente for assintomático e a causa for funcional (tônus vagal, prática esportiva). A estimulação é indicada em casos de bradicardia sintomática com instabilidade hemodinâmica ou progressão para bloqueio de alto grau.
O fenômeno de Wenckebach pode desaparecer sozinho?
Sim, especialmente se a causa for transitória: suspensão do medicamento, recuperação de infarto de parede inferior, normalização do equilíbrio do sistema nervoso autônomo. Na presença de lesão orgânica do nodo, o bloqueio pode persistir ou progredir.
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Fontes
- Goldberger A.L., Goldberger Z.D., Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography. — 9th ed., 2018
- Hampton J.R. The ECG Made Easy. — 9th ed., 2013
- Orlov V.V. Rukovodstvo po elektrokardiografii. — 10th ed., 2019
- Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram (AHA/ACCF/HRS, 2009)
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.