Bloqueio AV de alto grau no ECG

Como aparece no ECG

No traçado — uma série regular de ondas P com intervalo P-P constante (ritmo sinusal), mas sem o complexo QRS conduzido após parte das ondas P. O bloqueio AV de alto grau é, via de regra, a presença de duas ou mais ondas P consecutivas não conduzidas, mantendo-se pelo menos alguma condução: pode haver um padrão estável de 3:1, 4:1 ou condução variável. A inclusão do bloqueio fixo 2:1 neste conceito depende da classificação utilizada e deve ser explicitamente mencionada, e não subentendida. A classificação de cada ciclo como Mobitz I ou Mobitz II com este grau de bloqueio costuma ser pouco confiável — o fato importante é a própria série de ondas P bloqueadas em sequência.

As ondas P são mais bem visualizadas nas derivações II, III, aVF e V1 — onde não se sobrepõem à onda T ou ao QRS. É necessário medir metodicamente todos os intervalos P-P com um compasso ou pelos quadradinhos (1 mm = 0,04 s a uma velocidade de 25 mm/s) para garantir que o ritmo atrial é regular e que não há uma onda P oculta dentro da onda T ou do QRS. Separadamente, deve-se verificar se qualquer QRS após a pausa é exatamente uma resposta conduzida à onda P precedente (com um intervalo PR de duração correspondente), e não um complexo de escape ventricular ou idioventricular, que não tem relação regular com essa onda P.

Um QRS estreito com um PR que aumenta progressivamente antes da pausa aponta mais para um nível nodal de bloqueio (semelhante a um Mobitz I acentuado), enquanto um QRS largo com um PR fixo nos complexos conduzidos sugere localização infra-hissiana (distal ao nó AV), o que tem pior prognóstico. Ambos os sinais são apenas indicativos: o bloqueio infra-hissiano pode apresentar QRS estreito, e um QRS largo pode ser explicado por um bloqueio de ramo pré-existente ou aberração, portanto, não é possível determinar com certeza o nível do bloqueio apenas com um ECG de superfície.

Mecanismo

A base é um distúrbio acentuado da condução do impulso através do nó AV, do feixe de His ou de seus ramos. A condução decremental (esgotamento progressivo da condução, como no Mobitz I) ou um bloqueio orgânico fixo (como no Mobitz II) atinge um grau tal que vários impulsos atriais consecutivos não chegam aos ventrículos. Ao mesmo tempo, preserva-se pelo menos uma capacidade de condução mínima — parte dos impulsos ainda passa, ao contrário do bloqueio AV total, onde nenhuma onda P é conduzida. Este é um estado instável: o sistema de condução da junção AV está operando no limite. O bloqueio pode progredir para bloqueio AV total e causar pausas prolongadas; na ausência de um ritmo de escape adequado, pode ocorrer assistolia, razão pela cual este achado requer avaliação e monitoramento urgentes.

Causas

• Fibrose degenerativa do sistema de condução (doença de Lenègre-Lev) em idosos
• Infarto agudo do miocárdio, especialmente inferior (isquemia do nó AV) e anterior (lesão do sistema de His-Purkinje)
• Miocardite, endocardite infecciosa com abscesso na zona do sistema de condução
• Intervenções cardiocirúrgicas, substituição valvar, ablação por cateter próxima ao nó AV
• Doenças infiltrativas do miocárdio (sarcoidose, amiloidose)
• Uso de medicamentos que deprimem a condução AV (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropirídicos, digoxina, antiarrítmicos)
• Hipercalemia e outros distúrbios eletrolíticos
• Aumento do tônus vagal (raro, geralmente causa graus mais leves de bloqueio)
• Patologia congênita do sistema de condução

O que não confundir

• Bloqueio AV de 2º grau (perdas isoladas, Mobitz I/II) — diferencia-se pelo número de ondas P bloqueadas consecutivas: no de alto grau, são duas ou mais. Bloqueio AV de alto grau e Mobitz II não são conceitos mutuamente exclusivos: são características diferentes (grau de bloqueio e padrão de condução) e podem coexistir. O Mobitz II só deve ser diagnosticado corretamente se houver constância demonstrável do intervalo PR nos complexos conduzidos e ausência de sinais do fenômeno de Wenckebach; se for impossível avaliar a estabilidade do PR durante uma série de perdas de P, o achado deve ser descrito como bloqueio AV de alto grau, sem vinculação infundada a Mobitz I ou II.
• Bloqueio AV total (de 3º grau) — a diferença fundamental: no bloqueio total, nenhuma onda P é conduzida, os ventrículos funcionam com seu próprio ritmo de escape independente (verdadeira dissociação AV), e os intervalos PR não têm relação alguma com o QRS. No bloqueio de alto grau, pelo menos parte das ondas P ainda é conduzida.
• Bloqueio sinoatrial / pausa sinusal — a própria onda P desaparece junto com o QRS, e não apenas o QRS com a onda P preservada.
• Extrassístole atrial bloqueada — uma única onda P precoce não é conduzida devido à refratariedade do nó; não se trata de um verdadeiro bloqueio AV nem se repete de forma regular.
• Bloqueio AV 2:1 — um bloqueio 2:1 estável geralmente é descrito por um termo separado e não permite determinar por uma única pausa se a base é Mobitz I ou Mobitz II, uma vez que as ondas P bloqueadas alternam, em vez de serem consecutivas em sequência. Em diferentes fontes, ele pode ou não ser incluído no conceito mais amplo de bloqueio AV de alto grau/avançado, o que deve ser explicitado, e não afirmado de forma inequívoca.

Significado clínico e conduta

O bloqueio AV de alto grau é um achado preocupante com risco de progressão para bloqueio total e pausas prolongadas. Clinicamente, pode manifestar-se por tontura, pré-síncope, síncope (síndromes de Morgagni-Adams-Stokes) devido a pausas com baixo débito cardíaco.

O médico deve:

• Registrar o achado em um ECG de 12 derivações e, se possível, em monitor — avaliar a dinâmica e a duração das pausas
• Procurar uma causa reversível: eletrólitos (potássio), medicamentos que deprimem a condução AV, sinais de isquemia/infarto
• Avaliar a estabilidade hemodinâmica e a presença de sintomas — em caso de síncope, hipotensão arterial ou sinais de baixo débito, está indicado o atendimento de emergência segundo os algoritmos de bradiarritmias
• Em caso de bloqueio AV de alto grau adquirido e persistente, não causado por uma causa reversível, o marcapasso definitivo está indicado independentemente da presença de sintomas e da largura do QRS — um QRS estreito e a ausência de queixas não excluem um alto risco
• No infarto agudo do miocárdio e em outras causas potencialmente reversíveis, a decisão sobre a estimulação definitiva é tomada após a correção da causa e com base na evolução clínica, mantendo-se a prontidão para o uso de marcapasso temporário em caso de instabilidade

Erros frequentes na interpretação

• Confundir com bloqueio AV total: não verificar se os intervalos PR dos complexos conduzidos estão relacionados às ondas P precedentes — no bloqueio de alto grau, essa relação existe pelo menos em alguns pontos
• Tomar o complexo de escape ventricular após as ondas P bloqueadas por um QRS conduzido e concluir erroneamente que não há bloqueio
• Não medir todos os intervalos P-P com o compasso e perder uma onda P oculta dentro da onda T ou do complexo QRS
• Superestimar a largura do QRS como um marcador confiável do nível de bloqueio — ela apenas sugere de forma aproximada o nível nodal ou infra-Hissiano, sem comprová-lo
• Não correlacionar o achado com o quadro clínico e os medicamentos — esquecer de verificar o potássio e os fármacos que retardam a condução

Perguntas frequentes

Termos relacionados

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Fontes

• Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach», edição atual
• Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice», edição atual
• Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»
• Diretrizes de padronização e interpretação do ECG AHA/ACCF/HRS, 2009

Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.