Critérios eletrocardiográficos
- Atividade atrial: na fibrilação atrial, não há ondas P organizadas; em vez disso, determina-se atividade fibrilatória caótica na linha de base (ondas f de diferentes amplitudes, mais visíveis em V1 e nas derivações inferiores; na FA de ondas finas podem ser quase imperceptíveis); ou flutter atrial — ondas F em dente de serra regulares, geralmente em torno de 250–350 bpm, mais frequentemente ao redor de 300, aspecto típico em II, III, aVF, às vezes invertidas em V1 (no flutter atípico a frequência pode diferir)
- Os complexos ventriculares são estritamente regulares — os intervalos RR são praticamente idênticos, e o ritmo ventricular costuma ser regular devido ao ritmo de escape
- A frequência do ritmo ventricular é baixa — no ritmo de escape juncional, geralmente em torno de 40–60 bpm; no ritmo idioventricular, tipicamente em torno de 20–40 bpm; na síndrome de Frederick, observa-se frequentemente bradicardia acentuada em torno de 30–50 bpm
- BAV total: não há relação constante entre a atividade atrial (f ou F) e o ritmo de escape ventricular regular; o diagnóstico é confirmado exatamente pela combinação de sinais de FA/FLA e pela ausência de relação constante entre a atividade atrial e os complexos ventriculares, e não pela irregularidade dos intervalos RR como na FA comum
- QRS estreito (<120 ms) mais frequentemente em ritmo de escape juncional; QRS largo (≥120 ms) mais frequentemente em ritmo idioventricular, mas também pode ser devido a bloqueio de ramo, aberração, distúrbios eletrolíticos ou marcapasso artificial; a origem do ritmo de escape deve ser esclarecida, se necessário, por ECG seriado e pelo contexto clínico
- No flutter atrial, as ondas F são visíveis entre os complexos QRS, mas os intervalos F–QRS variam de forma cíclica e regular, sem uma relação constante entre a frequência/fase de F e o QRS, o que reflete os ritmos atrial e ventricular independentes
Como aparece no ECG
No local da onda P, há caos atrial. Na fibrilação atrial, não há ondas P organizadas; em vez disso, observa-se atividade fibrilatória caótica na linha de base — ondas f, mais facilmente distinguíveis em V1 e nas derivações inferiores; na FA de ondas finas, elas podem ser quase imperceptíveis. No flutter — ondas F em dente de serra regulares com frequência constante (geralmente em torno de 250–350 bpm, mais frequentemente ao redor de 300), aspecto típico em II, III, aVF, às vezes invertidas em V1.
Ponto-chave: apesar da atividade atrial, os complexos ventriculares seguem seu próprio ritmo, totalmente independente e regular. Os intervalos RR são quase idênticos — este é o sinal de BAV total em vigência de FA/FLA. Com condução preservada na FA, o ritmo ventricular geralmente é irregular justamente devido à condução caótica e imprevisível de impulsos isolados através do nó AV; no FLA, ele pode ser regular com condução fixa (por exemplo, 2:1 ou 4:1) ou irregular com condução variável. Portanto, o critério habitual de «irregularidade dos intervalos RR = FA» não se aplica aqui: o diagnóstico da síndrome de Frederick é feito pela combinação de sinais de FA ou FLA com a ausência de relação constante entre a atividade atrial e o ritmo de escape ventricular regular, e não pela irregularidade do ritmo.
| Elemento | Na síndrome de Frederick |
|---|---|
| Onda P | ausente, em vez dele há ondas f ou F |
| Ritmo ventricular | regular, lento |
| FC | frequentemente em torno de 30–50 bpm |
| QRS | estreito (<120 ms) ou largo (≥120 ms) |
| Relação átrio-ventricular | ausente por completo |
A largura do QRS fornece uma estimativa probabilística do nível do marca-passo de escape: QRS <120 ms torna o escape juncional mais provável; QRS ≥120 ms é mais comum no escape ventricular, mas pode ser causado por bloqueio intraventricular ou aberração e, por si só, não define a origem.
Mecanismo
Na fibrilação ou no flutter atrial, o nó AV normalmente conduz aos ventrículos apenas uma parte dos impulsos atriais, motivo pelo cual o ritmo ventricular na FA é irregular e, no flutter, frequentemente apresenta uma taxa de condução fixa (por exemplo, 2:1, 4:1) ou irregular com condução variável. Na síndrome de Frederick, o nó AV ou o sistema His-Purkinje estão tão danificados que a condução superior é totalmente bloqueada — desenvolvendo-se um BAV total. Os ventrículos ficam sem qualquer influência atrial e passam a funcionar a partir de seu próprio marca-passo de escape: seja da junção AV (geralmente QRS estreito) ou dos ventrículos (geralmente QRS largo, ritmo idioventricular). A regularidade desse ritmo de escape e sua independência da atividade atrial constituem a evidência eletrocardiográfica de que nada mais passa de cima. Para o diagnóstico, é necessária a demonstração da ausência de relação entre os eventos atriais e ventriculares.
Causas
- Doença degenerativa do sistema de condução (fibrose, doença de Lenègre-Lev)
- Doença arterial coronariana, incluindo infarto do miocárdio (especialmente inferior, com isquemia do nó AV)
- Cardiomiopatias, miocardites, doenças infiltrativas (amiloidose, sarcoidose)
- Intervenções cirúrgicas e percutâneas cardíacas (cirurgias valvares, ablação)
- Efeitos medicamentosos: digoxina (intoxicação digitálica), betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, antiarrítmicos que potencializam a depressão da condução AV
- Distúrbios eletrolíticos, em particular hipercalemia
- Valvulopatias congênitas e adquiridas
O que não confundir
- Fibrilação atrial com resposta ventricular lenta: o ritmo ventricular também é lento, mas irregular — na síndrome de Frederick, o ritmo é estritamente regular
- BAV de 2:1 ou de alto grau em vigência de flutter atrial: aqui, parte das ondas F ainda é conduzida, os intervalos F–QRS são fixos e coincidem no tempo com o ciclo atrial, e o ritmo ventricular pode ser regular com condução fixa ou irregular com condução variável; no BAV total, não existe tal relação regular
- Ritmo de escape juncional no ritmo sinusal: diferencia-se pela presença de ondas P sinusais normais antes do bloqueio, e não por atividade atrial caótica
- Efeito da digoxina no ECG: pode produzir um quadro semelhante de redução da resposta ventricular na FA, mas isso nem sempre significa um verdadeiro BAV total; na suspeita de intoxicação, a digoxina é temporariamente suspensa, determinam-se a concentração plasmática do fármaco, o potássio, o magnésio e a função renal, e realiza-se o tratamento conforme a gravidade
Significado clínico e conduta
A síndrome de Frederick é uma indicação para avaliar no paciente o risco de complicações bradiarrítmicas: síncopes, crises de Stokes-Adams, progressão para asistolia. O médico deve registrar um ECG de 12 derivações, avaliar a estabilidade hemodinâmica, excluir causas reversíveis (hipercalemia, superdosagem de fármacos que deprimem a condução AV, isquemia aguda) e corrigi-las. Se a causa for irreversível ou não for encontrada, diante de um BAV total irreversível confirmado, segundo as diretrizes atuais para bradiarrimias, está indicada a implantação de marcapasso definitivo; as causas reversíveis devem ser corrigidas primeiro. Em caso de instabilidade ou bradicardia sintomática antes da estimulação definitiva, pode ser necessária a estimulação cardíaca artificial temporária seguindo os princípios gerais de tratamento do BAV total.
Paralelamente, na FA confirmada, avaliam-se separadamente as indicações para anticoagulação oral de acordo com a escala atual de risco de AVC e sangramento: a presença de BAV total e a implantação de marcapasso não anulam as indicações para terapia anticoagulante nem substituem a profilaxia de tromboembolismo.
Erros frequentes na interpretação
- Considerar o ritmo regular lento como ritmo sinusal normal com bradicardia, sem notar a ausência de ondas P e a presença de ondas f/F
- Confundir com FA com resposta ventricular lenta, sem verificar cuidadosamente a regularidade dos intervalos RR (avaliação visual sem medição)
- Deixar de avaliar a largura do QRS e, consequentemente, não inferir o nível do marca-passo de escape; ou afirmar com excesso de certeza a origem ventricular em um QRS largo sem considerar possíveis bloqueios de ramo e aberração
- Atribuir a bradicardia apenas ao efeito de medicamentos (por exemplo, digoxina) sem investigar uma causa estrutural para o bloqueio
- Deixar de reconhecer o flutter atrial sob a aparência de fibrilação «fina», caso as ondas F estejam mal definidas nas derivações selecionadas
1. Qual sinal eletrocardiográfico é obrigatório para o diagnóstico da síndrome de Frederick?
A síndrome de Frederick é definida como a combinação de FA ou FLA com BAV total, na qual os ventrículos funcionam com um ritmo de escape regular, independente dos átrios.
2. O que significa um QRS largo em um paciente com síndrome de Frederick?
O QRS ≥120 ms é mais comum no ritmo idioventricular, mas pode ser devido a bloqueio de ramo, aberração, distúrbios eletrolíticos ou estimulação; a origem é esclarecida pelo contexto.
3. O que, além do implante de marca-passo, precisa ser avaliado na síndrome de Frédéric no contexto de FA?
O implante de marca-passo elimina a bradicardia, mas não o risco de tromboembolismo; as indicações para anticoagulação na FA são avaliadas separadamente e não são canceladas pela presença de bloqueio AV total.
Perguntas frequentes
Como a síndrome de Frédéric difere da FA comum com resposta ventricular lenta?
Na FA comum com resposta ventricular lenta, parte dos impulsos ainda passa pelo nó AV, de modo que o ritmo ventricular permanece irregular, embora lento. Na síndrome de Frédéric, a condução está totalmente bloqueada e os ventrículos funcionam a partir de seu próprio ritmo de escape regular, independentemente dos átrios.
A síndrome de Frédéric é perigosa?
Sim, esta é uma forma de bloqueio AV total que pode levar a bradicardia acentuada, síncope (crises de Stokes-Adams) e assistolia. A decisão de implantar um marca-passo é tomada de acordo com os mesmos princípios do bloqueio AV total, e as indicações para anticoagulação na FA são avaliadas separadamente.
A síndrome de Frédéric pode ocorrer no contexto de flutter atrial e não apenas de fibrilação?
Sim, classicamente a síndrome de Frédéric é a FA com bloqueio AV total. Um quadro semelhante pode ser observado no flutter atrial, e alguns autores também o classificam como síndrome de Frédéric, embora o uso do epônimo para o flutter seja menos universal.
Como determinar pelo ECG que o marca-passo do ritmo de escape é a junção AV e não os ventrículos?
O QRS <120 ms torna o escape juncional mais provável; o QRS ≥120 ms é mais comum no escape ventricular, mas pode ser devido a bloqueio de ramo do feixe de His, aberração, distúrbios eletrolíticos ou estimulação artificial e, por si só, não determina a origem. Se necessário, a origem é esclarecida pelo ECG seriado e pelo contexto clínico.
É necessário suspender a digoxina em caso de suspeita de síndrome de Frédéric?
Em caso de suspeita de intoxicação por digoxina, o fármaco é temporariamente suspenso, determinam-se a concentração do fármaco, potássio, magnésio e função renal, e o tratamento é realizado conforme a gravidade; na toxicidade potencialmente fatal, consideram-se os fragmentos Fab de anticorpos antidigoxina. A decisão é tomada com base no quadro clínico e não automaticamente por um único ECG.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia para bradiarritmias
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.