Critérios eletrocardiográficos
- Um impulso atrial identificável é conduzido antes de cada QRS; o ritmo sinusal é típico, mas não obrigatório
- O PR geralmente está prolongado por mais de 200 ms e é conduzido na proporção 1:1; é aceitável uma pequena variabilidade fisiológica do PR de ciclo para ciclo
- Cada onda P é conduzida para os ventrículos (relação P:QRS = 1:1), sem falhas de QRS
- Complexo QRS de largura normal (< 120 ms), a menos que haja um bloqueio de ramo associado
Como aparece no ECG
O intervalo PQ é medido desde o início da onda P até o início do complexo QRS. Normal varia de 120 a 200 ms (3 a 5 mm). No bloqueio AV de primeiro grau, o PQ está prolongado acima de 200 ms, mas cada onda P reconhecível é conduzida para os ventrículos (condução 1:1).
| Parâmetro | Eutrofia | Bloqueio AV de primeiro grau |
|---|---|---|
| Intervalo PQ | 120–200 ms | > 200 ms |
| Onda P (no ritmo sinusal) | Positiva em II, III, aVF | Inalterada |
| Relação P:QRS | 1:1 | 1:1 (cada P conduzida) |
| Complexo QRS | < 120 ms | Geralmente inalterado |
Meça o PR na derivação com o início de P e o início de QRS mais claramente definidos; frequentemente II ou V1. Importante: em grande parte dos casos, o intervalo PQ é estável de um complexo para o outro (ao contrário do prolongamento progressivo da periodicidade de Wenckebach no bloqueio AV de segundo grau Mobitz I), embora pequenas flutuações do PR sejam possíveis com alterações do tônus autonômico ou da frequência cardíaca. Com um prolongamento acentuado do PQ, a onda P pode se sobrepor à onda T precedente, criando uma onda T pseudo-bifásica.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
O impulso do nó sinusal propaga-se através do miocárdio atrial até o nó AV, onde ocorre o principal atraso fisiológico (normalmente de 50 a 120 ms, o que constitui uma parte significativa do intervalo PQ); em seguida, é conduzido através do sistema His-Purkinje para o miocárdio ventricular. O próprio intervalo PR reflexo o tempo total de condução intra-atrial, nodal AV e His-Purkinje. Em um ECG padrão, o nível do bloqueio geralmente não é determinado; com mais frequência, o atraso está localizado no nó AV, mas um nível infrahisiano ou lentificação combinada são possíveis. Estudos eletrofisiológicos mostram que, na maioria dos pacientes, o atraso está localizado na porção compacta do nó AV (intervalo A–H prolongado), e esse bloqueio responde bem à atropina. Mais raramente, o prolongamento ocorre no sistema His-Purkinje (intervalo H–V), o que indica um nível de lesão mais distal e pode ser um prenúncio de graus mais elevados de bloqueio.
Causas
Fisiológicos
- Alto tônus vagal (atletas, jovens saudáveis, sono)
- Uso de parassimpaticomiméticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropirídicos (verapamil, diltiazem), antiarrítmicos de classe III (amiodarona, sotalol), digitálicos
Patológicos
- Alterações degenerativas do sistema de condução — doença de Lenègre-Lev (lesão esclerodegenerativa do sistema de condução), fibrose senil
- Doença arterial coronariana, especialmente infarto da parede inferior (oclusão da artéria coronária direita, que irriga o nó AV)
- Miocardite e doenças inflamatórias do coração; na febre reumática, pode ocorrer cardite com distúrbios de condução AV
- Processos infiltrativos (sarcoidose, amiloidose, hemocromatose)
- Hipercalemia (em combinação com alargamento do QRS)
- Após intervenções cirúrgicas cardíacas (substituição da valva aórtica, correção de cardiopatias congênitas) ou em cardiopatias congênitas específicas
O que não confundir
Bloqueio AV de segundo grau Mobitz I (Wenckebach): o intervalo PQ não é constante, mas prolonga-se gradualmente de ciclo para ciclo, seguido por uma falha do QRS (a onda P não é conduzida). No bloqueio AV de primeiro grau, o PQ está estavelmente prolongado, mas cada P é conduzida.
Onda P parcialmente sobreposta à onda T: se a onda P for pouco perceptível e estiver escondida no final da onda T anterior, pode-se medir erroneamente o PQ a partir do "entalhe" na onda T até o QRS. Procure sempre o início de P — ele pode estar na vertente descendente da onda T.
Bloqueio de ramo: largura do QRS > 120 ms ocorre devido a um atraso intraventricular, mas o PQ pode ser normal. Um PQ prolongado no bloqueio de ramo significa a combinação de dois distúrbios de condução.
Limite superior normal do PQ em jovens: em crianças e adolescentes, o limite superior da normalidade pode ser de 180 ms. Nas diretrizes brasileiras e internacionais, o limiar de 200 ms é aplicado a adultos; nomogramas específicos por idade são usados para crianças.
Significado clínico e conduta
O bloqueio AV de primeiro grau é geralmente benigno e assintomático. A prevalência depende da idade, população e critérios de seleção, variando consideravelmente entre os estudos; é mais comum em idosos e em portadores de cardiopatia estrutural do que em jovens saudáveis. Com um PR normal ou moderadamente prolongado, habitualmente não há consequências hemodinâmicas; com PR acentuado > 300 ms, podem ocorrer dessincronia AV e sintomas. Os pacientes não necessitam de tratamento na ausência de sintomas e risco de progressão.
Quando a atenção é necessária:
- A combinação de PR > 200 ms com bloqueio bifascicular requer avaliação do contexto clínico e do risco de distúrbio de condução distal; o termo "bloqueio trifascicular" não deve ser usado apenas com base no prolongamento do PR.
- O prolongamento acentuado do PQ (> 300 ms) pode ser acompanhado de queixas de palpitações ou redução da tolerância aos esforços devido ao encurtamento do enchimento diastólico e à dessincronia AV (síndrome do pseudomarcasso).
- Infarto agudo do miocárdio: o bloqueio AV de primeiro grau no IAM inferior é mais frequentemente reversível; no IAM anterior, pode indicar lesão extensa do septo interventricular e risco de bloqueio AV total.
- Prolongamento progressivo do PQ ou progressão para bloqueio AV de segundo ou terceiro grau.
Conduta:
- Avaliar o uso de medicamentos que diminuem a condução AV (betabloqueadores, digitálicos, verapamil, amiodarona); considerar ajuste de dose ou suspensão.
- A investigação é determinada pelo contexto clínico. Avaliar medicações e eletrólitos; a investigação de isquemia, miocardite ou doença de Lyme deve ser realizada na presença de sintomas, início agudo, histórico compatível, sinais de inflamação/isquemia ou bloqueio progressivo inexplicado.
- Na suspeita de graus de bloqueio mais elevados e intermitentes ou na presença de sintomas — monitorização eletrocardiográfica, cuja modalidade e duração são escolhidas de acordo com o quadro clínico e a frequência estimada dos eventos.
- Para PR geralmente superior a 300 ms e sintomas claramente relacionados à dessincronia AV, o implante de marcapasso pode ser considerado individualmente. Quando combinado com bloqueio de ramo, a conduta é determinada pelos sintomas, bloqueio documentado de alto grau ou infrahisiano e/ou resultados do estudo eletrofisiológico; o isolado prolongamento do PR não constitui indicação de estimulação.
A maioria dos pacientes com bloqueio AV de primeiro grau isolado é acompanhada sem tratamento.
Erros frequentes na interpretação
- Medição do PQ sem iniciar no P: o início de P pode ser de inclinação suave, especialmente em derivações de baixa amplitude. Meça na derivação com o início da onda P bem definido (geralmente II ou V1).
- Perda da onda P sobreposta à onda T: na taquicardia ou com PQ longo, a onda P pode "se esconder" na onda T anterior. Na suspeita, analise um traçado longo, a morfologia de P em outras derivações e a relação P–QRS; a alteração na morfologia da onda T não é um sinal confiável de sobreposição de P e não deve ser usada como critério diagnóstico.
- Diagnóstico de "bloqueio AV de primeiro grau" na ausência de atividade atrial: se o ritmo se origina no nó AV (ritmo juncional), P pode estar ausente ou ser retrógrado, e o termo "bloqueio AV de primeiro grau" não se aplica.
- Esquecer de verificar a calibração e a velocidade do ECG: a uma velocidade de 50 mm/s, os mesmos 10 mm correspondem a 200 ms, e não a 400 ms. Confirme sempre a velocidade do registro.
- Ignorar o bloqueio funcional: o prolongamento do PQ durante o uso de betabloqueadores ou em um atleta não é uma doença, mas uma adaptação ou efeito medicamentoso. Com a suspensão da droga, o PQ pode se normalizar.
"Primeiro grau — todos passam, mas devagar": cada P é conduzido, mas o PQ > 200 ms (5 quadradinhos).
1. No ECG, o intervalo PQ é de 240 ms, há uma onda P antes de cada QRS, o ritmo é regular e a FC é de 68 bpm. Qual é o diagnóstico?
O intervalo PQ > 200 ms (240 ms) com a condução de cada onda P para os ventrículos (1:1) é a definição de bloqueio AV de primeiro grau. O ritmo é regular, não há periodicidade de Wenckebach e não há falhas no QRS.
2. Um paciente apresenta no ECG um intervalo PQ de 160 ms nas derivações dos membros e de 220 ms nas derivações precordiais. Onde é correto medir o intervalo PQ?
O intervalo PQ é medido na derivação onde o início da onda P e o início do complexo QRS são claramente visíveis, geralmente DII, aVF ou V1. A dispersão dos valores está frequentemente relacionada ao início pouco nítido da onda P em diferentes derivações, e não a uma diferença real no tempo de condução.
3. No infarto do miocárdio de parede inferior, surgiu um bloqueio AV de primeiro grau (PQ 240 ms). Qual é o nível mais provável do bloqueio?
No infarto do miocárdio de parede inferior (oclusão da artéria coronária direita), o nó AV é o mais frequentemente afetado, sendo irrigado por ela. O bloqueio ao nível do nó AV é geralmente reversível, responde bem à atropina e tem um prognóstico favorável.
Perguntas frequentes
O bloqueio AV de primeiro grau é perigoso?
O bloqueio AV de primeiro grau isolado geralmente não é perigoso e não requer tratamento. Pode ser uma variante da normalidade em atletas e jovens saudáveis. É necessária cautela quando associado a bloqueio de ramo, prolongamento acentuado do PQ > 300 ms com sintomas, infarto agudo ou sinais de progressão para graus mais elevados de bloqueio.
Como diferenciar o bloqueio AV de primeiro grau do bloqueio AV de segundo grau Mobitz I?
No bloqueio AV de primeiro grau, o intervalo PQ é estavelmente prolongado (> 200 ms) e cada onda P é conduzida para os ventrículos (1:1). No Mobitz I (Wenckebach), o intervalo PQ prolonga-se gradualmente de ciclo a ciclo, seguido pela perda de um QRS (periodicidade de Wenckebach), após o que o PQ se encurta e o ciclo se repete.
O bloqueio AV de primeiro grau pode progredir para bloqueio total?
O bloqueio AV de primeiro grau isolado raramente progride para bloqueio AV total, a menos que haja fatores adicionais. O risco é maior quando combinado com bloqueios de ramo (bloqueio bifascicular), infarto agudo do miocárdio, miocardite ou doenças degenerativas do sistema de condução. O tipo e a necessidade de monitoramento são escolhidos de acordo com os sintomas e a frequência estimada de eventos; síncope associada a bloqueio bifascicular requer avaliação especializada, frequentemente com monitoramento prolongado ou estudo eletrofisiológico.
É necessário tratar o bloqueio AV de primeiro grau em pacientes que usam betabloqueadores?
Se o bloqueio AV de primeiro grau ocorreu em uso de betabloqueadores e não há sintomas, não é necessário tratamento específico. Avalie o efeito clínico e as indicações do medicamento. Em caso de prolongamento acentuado do PQ (> 300 ms) ou aparecimento de graus mais elevados de bloqueio, considere reduzir a dose ou substituir o medicamento.
O que é o bloqueio AV de primeiro grau acentuado?
O termo «acentuado» (em inglês, marked) é usado para o prolongamento expressivo do intervalo PQ, geralmente > 300 ms. Esse prolongamento pode levar ao encurtamento da diástole, à «sobreposição» da sístole atrial sobre a sístole ventricular e a sintomas semelhantes à síndrome do marcapasso. Em casos raros, com PQ > 300 ms e sintomas claramente relacionados à dessincronia AV, a implantação de marcapasso pode ser discutida individualmente.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Diretrizes clínicas «Bradiarritmias», Ministério da Saúde da Rússia, 2020
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.