Critérios eletrocardiográficos
- Nova elevação do ST no ponto J ≥1 mm (0,1 mV) em duas derivações adjacentes entre II, III, aVF — independentemente de sexo e idade; avaliar na ausência de causas que mimicam o STEMI e no contexto clínico
- Para comparação: em V2–V3 o limiar de elevação do ST é diferente e depende de sexo e idade — pelo menos 1,5 mm em mulheres, pelo menos 2 mm em homens com 40 anos ou mais e pelo menos 2,5 mm em homens com menos de 40 anos; nas demais derivações (incluindo II, III, aVF) — pelo menos 1 mm em duas derivações adjacentes
- A depressão recíproca do ST em aVL frequentemente apoia o diagnóstico de STEMI inferior, mas sua ausência não exclui o infarto — ela pode estar ausente, especialmente na oclusão da artéria circunflexo; a depressão em I é menos frequente e menos pronunciada
- A proporção do ST III/II e a depressão em I/aVL ajudam a sugerir a artéria provável, mas não constituem uma regra diagnóstica rígida — a artéria culpada é definitivamente determinada pela coronariografia
- ST em III mais alto que em II, com depressão pronunciada em I e aVL — mais frequentemente corresponde à oclusão da artéria coronária direita; ST em II ≥ ST em III com elevação em I e aVL — mais frequente na oclusão do ramo circunflexo
- Ondas Q patológicas ou QS em duas derivações inferiores adjacentes apoiam o diagnóstico de infarto prévio ou em evolução, mas não são obrigatórias e podem aparecer precocemente na isquemia aguda; como referência — Q ≥0,03 s e ≥1 mm ou QS, considerando variantes normais e a dinâmica em ECGs seriados
- Registrar as derivações precordiais direitas V3R–V4R na suspeita de envolvimento do ventrículo direito — a elevação do ST ≥1 mm apoia o diagnóstico de infarto do VD
- Em caso de depressão do ST em V1–V3, ondas R altas ou suspeita clínica de infarto dorsal, registrar V7–V9; a elevação do ST ≥0,5 mm em duas derivações dorsais adjacentes apoia o STEMI dorsal, considerando sexo, idade e clínica
- Avaliar a condução AV e o ritmo — frequentemente bradicardia sinusal, bloqueios AV de graus variados
Como aparece no ECG
O principal sinal é a elevação do segmento ST, convexa ou com ascensão oblíqua, nas derivações II, III e aVF. É frequentemente acompanhada por depressão recíproca do ST em aVL, o que apoia o diagnóstico de elevação do ST isquêmica e não pericárdica, embora a ausência dessa depressão não exclua o infarto. A depressão em I é menos frequente e menos pronunciada.
A proporção da elevação do ST em III e II ajuda a sugerir a artéria provável, mas ela é definitivamente determinada pela coronariografia:
| Patrón | Artéria provável |
|---|---|
| ST em III > ST em II, depressão pronunciada em I e aVL | mais frequentemente artéria coronária direita |
| ST em II ≥ ST em III, elevação também em I, aVL | mais frequentemente ramo circunflexo da artéria coronária esquerda |
Na oclusão da artéria coronária direita proximal, frequentemente o ventrículo direito é afetado simultaneamente — são necessárias as derivações V3R–V4R. Na presença de depressão do ST e ondas R altas em V1–V3 (imagem em espelho da elevação do ST dorsal) ou suspeita clínica de infarto dorsal, registram-se V7–V9.
Na evolução dinâmica, é possível a sequência: ondas T hiperagudas → elevação do ST → formação de Q patológica → redução do ST → inversão da T. Os prazos e a ordem dessa evolução são individuais e dependem da duração da oclusão, da circulação colateral e da reperfusão — não se deve datar o infarto apenas pela forma do ECG sem clínica, ECGs seriados e troponina.
ECGs reais: 8 exemplos
ECG obtido do conjunto de dados público PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), sob licença CC BY 4.0. Traçado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
A parede inferior do ventrículo esquerdo é suprida na maioria dos casos pela artéria coronária direita (tipo de circulação direita), mais raramente pelo ramo circunflexo da artéria coronária esquerda (tipo esquerdo). Na oclusão trombótica, desenvolve-se lesão aguda e, em seguida, necrose miocárdica. O vetor de lesão é direcionado para baixo, portanto a força eletromotriz se desloca para o lado das derivações II, III, aVF (desvio positivo) e frequentemente oposto a aVL (desvio negativo, depressão recíproca). A artéria coronária direita frequentemente supre tanto o nó sinusal quanto o nó AV — daí as bradiarritmias frequentes e os bloqueios AV no IM inferior.
Causas
- Oclusão trombótica da artéria coronária direita (mais frequente)
- Oclusão trombótica do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda
- Espasmo da artéria coronária (variante de Prinzmetal)
- Dissecção da artéria coronária
- Embolia no leito coronariano
- Doença multivascular na DAC crônica com descompensação aguda do fluxo sanguíneo
O que não confundir
- Pericardite: elevação difusa do ST, concordante, geralmente sem alterações recíprocas locais (exceto aVR e às vezes V1), frequentemente depressão do PR
- Repolarização precoce: elevação do ST com transição serrilhada característica QRS-ST, quadro estável sem dinâmica, sem alterações recíprocas e sem onda Q
- Síndrome de Brugada e outros padrões afetam as derivações precordiais diretas, e não a parede inferior
- Infarto inferolateral — às derivações inferiores somam-se alterações em I, aVL, V5–V6
- A hipercalemia pode simular ou alterar o quadro de isquemia, incluindo pseudo-elevação do ST, onda T apiculada alta e alargamento do QRS; com essa combinação, são necessárias avaliação urgente de eletrólitos e correlação clínica, e na suspeita real de oclusão — tratamento como STEMI sem atraso na reperfusão
Significado clínico e conduta
O STEMI inferior é indicação para ativação imediata da rede de reperfusão. A ICP primária é preferível se a passagem do fio-guia for esperada dentro de 120 minutos a partir do momento do diagnóstico do STEMI. Se isso não for possível em 120 minutos, os sintomas começaram geralmente dentro de 12 horas e não há contraindicações — considera-se fibrinólise imediata com transferência obrigatória para um centro de ICP: ICP de resgate em caso de reperfusão ineficaz e coronariografia/ICP eletiva geralmente no intervalo de 2–24 horas após lise bem-sucedida.
É conveniente registrar as derivações precordiais diretas (V3R–V4R) na suspeita de envolvimento do VD e as dorsais (V7–V9) na suspeita de infarto dorsal concomitante — isso altera a tática de fluidoterapia e o prognóstico. Na suspeita de infarto do VD, deve-se avaliar a hemodinâmica: evitar nitratos e outros vasodilatadores em caso de hipotensão ou dependência do débito cardíaco em relação à pré-carga, não os prescrever sem avaliar o estado. Na hipotensão sem edema pulmonar, é possível infusão cautelosa, e no choque persistente é necessário suporte hemodinâmico intensivo.
É necessário controle contínuo do ritmo — são prováveis bradicardia sinusal, bloqueio AV de 2º–3º grau, que frequentemente são reversíveis após a reperfusão, mas podem exigir estimulação cardíaca artificial temporária.
Erros frequentes na interpretação
- Avaliar apenas II, III, aVF e não considerar as indicações para V3R–V4R e V7–V9
- Considerar a ausência de depressão do ST em aVL um motivo para excluir o IM inferior
- Confundir a elevação isolada do ST em III com IM inferior sem confirmação em derivação adjacente vizinha (o critério é no mínimo duas derivações adjacentes)
- Não levar em conta que a bradicardia e o bloqueio AV no IM inferior são frequentemente reflexos (vagais) ou relacionados à isquemia do nó AV, e nem sempre refletem dano orgânico do sistema de condução
- Deixar passar o infarto dorsal concomitante devido ao fato de que nas 12 derivações padrão ele é visível apenas em imagem em espelho
1. Qual sinal mais frequentemente apoia o diagnóstico de infarto do miocárdio inferior em contraste com a pericardite?
A depressão recíproca em aVL frequentemente acompanha a elevação isquêmica do ST da parede inferior e geralmente está ausente na pericardite, embora sua ausência não exclua o infarto.
2. A proporção da elevação do ST em quais derivações mais frequentemente sugere oclusão da artéria coronária direita no IM inferior?
A predominância da elevação do ST em III sobre II com depressão acentuada em I e aVL geralmente corresponde à oclusão da artéria coronária direita, mas a artéria responsável é finalmente determinada pela coronariografia.
3. Quais derivações adicionais devem ser registradas no IAM inferior para detectar o infarto do ventrículo direito?
As derivações precordiais direitas V3R–V4R permitem detectar a elevação do ST no envolvimento do ventrículo direito, o que altera a conduta terapêutica.
Perguntas frequentes
Como diferenciar o IAM inferior da pericardite pelo ECG?
No IAM inferior, a elevação do ST é limitada às derivações inferiores e frequentemente acompanhada de depressão recíproca em aVL. Na pericardite, a elevação do ST é geralmente difusa e concordante, sem depressão recíproca local (exceto em aVR e às vezes V1), e a depressão do PR é frequentemente visível.
Por que ocorre bradicardia e bloqueio AV no IAM inferior?
A artéria coronária direita na maioria dos casos irriga o nó sinusal e o nó AV, portanto sua oclusão pode causar isquemia do sistema de condução. A ativação vagal reflexa a partir da parede inferior do ventrículo (reflexo de Bezold-Jarisch) também desempenha um papel.
Por que registrar as derivações precordiais direitas no IAM inferior?
Para detectar o infarto do ventrículo direito concomitante — elevação do ST em V3R–V4R. Isso altera a conduta: na suspeita de IAM do VD, avalia-se a hemodinâmica e aborda-se com cautela o uso de nitratos e outros medicamentos que reduzem a pré-carga, devido ao risco de hipotensão grave.
Como determinar a artéria culpada pelo ECG no IAM inferior?
Se a elevação do ST em III for maior do que em II, com depressão acentuada em I e aVL, presume-se mais frequentemente a oclusão da artéria coronária direita. Se a elevação do ST em II for igual ou maior que III com elevação em I e aVL, presume-se mais frequentemente a oclusão do ramo circunflexo. Estes são apenas sinais probabilísticos; a artéria culpada é finalmente determinada pela coronariografia.
O IAM inferior isolado é perigoso em comparação com o anterior?
Em geral, o IAM inferior sem envolvimento do ventrículo direito e sem lesão posterior ou lateral concomitante tem um prognóstico mais favorável do que o anterior. No entanto, a adição de infarto do VD ou doença multiarterial aumenta substancialmente o risco de complicações e mortalidade.
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Termos relacionados
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- Diretrizes da ESC para o manejo da SCA com elevação do ST, 2023
- Orlov V.N., Rukovodstvo po elektrokardiografii
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.