Critérios eletrocardiográficos
- Nova ou supostamente nova depressão horizontal ou descendente de ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) no ponto J, avaliada em relação à linha de base (geralmente o segmento TP; se este estiver alterado, usa-se um trecho estável de PR/PQ), em duas derivações contiguas; o critério é não específico e requer correlação com a clínica e ECGs prévios.
- Nova inversão simétrica da onda T ≥ 1 mm em derivações com R dominante corrobora a isquemia (pode ser a única alteração); o achatamento e a inversão assimétrica da onda T são não específicos e devem ser avaliados apenas no contexto e na evolução temporal.
- As alterações de ST-T podem ser transitórias — aparecendo durante a dor ou o esforço e regredindo em repouso ou após nitratos; isso aumenta a probabilidade de isquemia aguda, mas não é obrigatório e não diferencia a angina instável do IAMSEST.
- A comparação com o ECG prévio ou entre crises é obrigatória no processo diagnóstico — a evolução temporal é importante, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.
- Geralmente não há elevação diagnóstica persistente de ST, característica do IAMCEST; a elevação transitória de ST é possível e constitui um sinal de alto risco que requer avaliação imediata para oclusão. Ondas Q patológicas antigas e distúrbios de condução intraventricular pré-existentes não excluem a angina instável; novas alterações de condução exigem avaliação clínico-eletrocardiográfica, troponina seriada e busca por sinais de oclusão aguda.
- A inversão profunda e simétrica da onda T em V2–V4 (padrão de Wellens) é um marcador de alto risco para provável lesão da ADA proximal, mesmo na ausencia de dor no momento do registro; exige avaliação especializada urgente e cinecoronariografia, mas não constitui prova isolada de estenose anatômica.
- A depressão difusa de ST (muitas vezes ≥ 6 derivações) com elevação de ST em aVR e/ou V1 é um padrão de alto risco, não específico, de isquemia subendocárdica difusa; exige a exclusão de lesão de tronco da coronária esquerda, doença multiarterial e causas não cardíacas de desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, e não deve ser considerada um critério diagnóstico isolado.
Como aparece no ECG
O principal achado é a depressão do segmento ST do tipo horizontal ou descendente. Não há uma correlação rígida do tipo "derivação = zona de isquemia" para a depressão de ST: ao contrário da elevação de ST, a depressão pode ser difusa, recíproca ou refletir isquemia da parede posterior. Na depressão difusa de ST em várias derivações, especialmente se combinada com elevação de ST em aVR, é necessário avaliar o contexto, buscar alterações recíprocas e registrar as derivações posteriores V7–V9 se houver suspeita de isquemia posterior. O grau de desnível é avaliado no ponto J em relação à linha de base — habitualmente o segmento TP; se este estiver alterado, pode-se tomar como referência um trecho estável do PR/PQ. A depressão ascendente de ST é menos específica para isquemia, mas nem sempre é benigna: o padrão de De Winter (depressão ascendente de ST com ondas T altas e simétricas nas derivações precordiais) é um padrão de alto risco de oclusión aguda da ADA e um potencial equivalente de IAM oclusivo; perante um quadro clínico de SCA, exige contato imediato com o serviço de intervenção de emergência e não deve ser interpretado como uma variante comum de angina instável.
O segundo achado frequente é a nova inversão simétrica da onda T em derivações com R dominante; o achatamento e a inversão assimétrica da onda T, por si sós, são não específicos e devem ser avaliados apenas no contexto e na evolução. Merece destaque o padrão de Wellens: onda T negativa profunda e simétrica (tipo B) ou onda T bifásica (tipo A) em V2–V4 com onda R preservada e elevação mínima de ST, registrada em um período assintomático após um episódio de dor — um marcador de alto risco para provável lesão da ADA proximal.
A evolução temporal de ST-T associada à dor aumenta a probabilidade de isquemia aguda e possui valor prognóstico, mas não é obrigatória para o diagnóstico: as alterações podem persistir entre as crises e o ECG pode estar normal mesmo no IAMSEST. Portanto, um único ECG de repouso feito fora da crise não exclui o diagnóstico, sendo obrigatória a comparação de traçados seriados.
| Característica | Padrão típico |
|---|---|
| ST | depressão horizontal/descendente ≥ 0,5 mm |
| T | inversão, achatamento, padrão bifásico |
| Evolução | pode estar associada à dor, mas não é obrigatória |
| Elevação do ST | não há elevação diagnóstica persistente, embora a transitória seja possível |
Mecanismo
O mecanismo frequente é a ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica instável com oclusão trombótica incompleta ou transitória da artéria coronária, sem interrupção sustentada do fluxo sanguíneo; também são possíveis o espasmo dinâmico, a embolia e a isquemia decorrente do desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio sem ruptura de placa. O subendocárdio é o mais vulnerável à redução da perfusión, pois é o último a ser irrigado e funciona sob a maior pressão intramural. A isquemia subendocárdica desvia o vetor de repolarização, o que se traduz por depressão de ST. A diferenciação entre angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST não é feita pelo aspecto eletrocardiográfico, mas sim pela troponina ultrassensível seriada: na angina instável não há elevação/queda aguda acima do 99º percentil, enquanto no IAMSEST essa dinâmica está presente associada a sinais clínicos ou eletrocardiográficos de isquemia.
Causas
- Ruptura ou erosão de placa aterosclerótica instável com trombose mural sem oclusão completa
- Espasmo coronariano dinâmico sobre um cenário de aterosclerose estenótica
- Descompasso entre a demanda e a oferta de oxigênio na vigência de estenose fixa (anemia grave, taquiarritmia, crise hipertensiva, estenose aórtica): se tal isquemia secundária for acompanhada de elevação/queda aguda de troponina, diagnostica-se infarto do miocárdio — o tipo 2 é definido quando a causa é o desequilíbrio entre oferta e demanda sem aterotrombose aguda.
O que não confundir
- IAMCEST: elevação persistente de ST ≥ 1 mm em duas derivações contíguas de membros ou limiares específicos em V2–V3 (há divergências entre diretrizes quanto ao sexo/idade: segundo alguns dados, ≥ 2 mm em homens ≥ 40 anos e ≥ 2,5 mm em homens < 40 anos, ≥ 1,5 mm em mulheres); as alterações recíprocas corroboram o diagnóstico de IAMCEST, mas sua ausência não o exclui.
- IAMSEST: o aspecto eletrocardiográfico pode ser idêntico, sendo a diferenciação estabelecida pela troponina seriada — elevação/queda aguda acima do 99º percentil com sinais de isquemia.
- Repolarização precoce (benigna) e alterações não específicas de ST-T: estáveis ao longo do tempo, sem relação com a dor e sem evolução seriada.
- Hipertrofia VE com sobrecarga sistólica: depressão descendente de ST e onda T negativa assimétrica em V5–V6, I, aVL acompanham os critérios de voltagem para hipertrofia e não se alteram com a dor.
- Ação da digoxina no ECG: depressão de ST em forma de cuba ("colher") independentemente do quadro de dor.
- Pseudonormalização da onda T: normalização temporária de uma onda T previamente negativa durante a isquemia aguda — uma armadilha na monitorização seriada.
Significado clínico e conduta
A angina instável constitui indicação de internação hospitalar e estratificação de risco por escores (GRACE e equivalentes). Conforme as diretrizes da ESC de 2023: estratégia invasiva imediata é indicada para risco muito alto; estratégia precoce — preferencialmente dentro de 24 horas — para alto risco; para os demais pacientes, estratégia invasiva durante a hospitalização, dependendo do risco e da situação clínica; a janela de ICP primária de "< 120 min" aplica-se exclusivamente ao IAMCEST e seus equivalentes oclusivos. O médico deve: registrar o ECG nos primeiros 10 minutos do atendimento, repetir o traçado em caso de alteração dos sintomas e em intervalos de monitorização, comparar com traçados antigos e dosar a troponina seriadamente. A identificação do padrão de Wellens exige a abstenção de testes provocativos de esforço e o encaminhamento para cinecoronariografia precoce devido ao risco de oclusão aguda da ADA. O padrão de De Winter perante um quadro de SCA exige contato imediato com o serviço de emergência cardiológica/invasiva por se tratar de um possível IAM oclusivo, sem aguardar a conduta padrão para SCASEST. A depressão difusa de ST com elevação de ST em aVR aumenta a suspeita de doença multiarterial ou lesão de tronco da coronária esquerda, mas constitui um padrão não específico — além da causa coronariana, devem ser excluídas anemia, taquiarritmia, hipóxia e outras condições com desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio.
Erros frequentes na interpretação
- Confiar apenas em um ECG de repouso normal, realizado fora do episódio de dor, e descartar a SCA.
- Deixar de reconhecer o padrão de Wellens como sinal de provável lesão crítica da ADA, interpretando-o erroneamente como "alterações não específicas da onda T".
- Considerar a depressão do segmento ST de inclinação ascendente sempre benigna e ignorar o padrão de de Winter como um possível sinal de oclusão aguda
- Não comparar o ECG atual com registros anteriores e perder a dinâmica
- Interpretar a pseudonormalização da onda T como melhora, sem considerar o quadro clínico de dor
- Diferenciar a angina instável do infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSEST) pelo aspecto eletrocardiográfico, e não por troponinas seriadas
1. Qual tipo de depressão do segmento ST é mais específico para isquemia miocárdica?
A depressão do segmento ST horizontal e de inclinação descendente são consideradas tipos isquêmicos, ao contrário da depressão de inclinação ascendente, que é menos específica.
2. Como a angina instável difere do infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSEST) com um padrão de ECG semelhante?
Com um achado de ECG idêntico, a principal diferença é a ausência de elevação/queda aguda da troponina acima do percentil 99 na angina instável, em comparação com a presença dessa dinâmica no IAMSEST.
3. O que o padrão de Wellens em V2–V4 indica?
Uma onda T negativa profunda ou bifásica em V2–V4 com onda R preservada, registrada em um período assintomático, é um marcador de alto risco para provável lesão da artéria descendente anterior proximal.
Perguntas frequentes
Como o ECG na angina instável difere do infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSEST)?
O achado eletrocardiográfico pode ser idêntico — depressão do segmento ST e/ou inversão da onda T. A diferenciação é feita por exames laboratoriais: na angina instável, a hs-troponina seriada não mostra aumento/queda aguda acima do percentil 99; no IAMSEST, há lesão miocárdica aguda com essa dinâmica associada a sinais clínicos, eletrocardiográficos ou de imagem de isquemia.
O ECG pode ser normal na angina instável?
Sim, fora da crise de dor, o ECG frequentemente se normaliza. Um traçado normal não exclui o diagnóstico nem na angina instável nem no IAMSEST, por isso são importantes os registros seriados correlacionados com o quadro clínico de dor e as troponinas.
O que é o padrão de Wellens e por que ele é importante?
Este é um achado específico de onda T negativa profunda ou bifásica em V2–V4 com onda R preservada, registrado em um período assintomático após um episódio de dor. Indica uma provável lesão crítica da artéria descendente anterior proximal e requer cinecoronariografia precoce sem teste ergométrico.
A angina instável requer intervenção coronariana percutânea (ICP) primária em 120 minutos, como o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCST)?
Não, essa janela se aplica ao infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCST) e seus equivalentes de oclusão. Na angina instável e na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST (SCASEST), aplica-se a estratificação de risco: estratégia invasiva imediata para risco muito alto, precoce (dentro de 24 horas) para risco alto, e para os demais, estratégia invasiva durante a internação conforme a situação clínica.
Qual profundidade de depressão do segmento ST é considerada significativa?
Uma depressão horizontal ou de inclinação descendente nova ou supostamente nova do segmento ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) no ponto J em relação à linha de base em duas derivações contíguas é um sinal suspeito, porém inespecífico, de isquemia miocárdica; requer correlação com a clínica, ECGs anteriores e exclusão de causas alternativas (hipertrofia, digoxina, depressão crônica do ST).
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Fontes
- Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia para a síndrome coronariana aguda sem supradesentendimento do segmento ST
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.