Critérios eletrocardiográficos
- A interpretação tópica é aplicada apenas após a confirmação de um supradesnivelamento do ST clinicamente significativo pelos critérios de IAMST: ≥1 mm em duas derivações periféricas adjacentes ou em V7–V9, e nas derivações precordiais V2–V3 — considerando sexo e idade (frequentemente indicam-se limiares de ≥2,5 mm em homens com menos de 40 anos, ≥2 mm em homens com ≥40 anos, ≥1,5 mm em mulheres; os valores em diferentes fontes podem divergir ligeiramente); é preciso excluir simuladores — repolarização precoce, HVE, pericardite, BRE
- Supradesnivelamento do ST em V1–V4 (derivações anterosseptais) com infradesnivelamento recíproco em II, III, aVF — parede anterior, território da AIV
- Supradesnivelamento do ST em II, III, aVF com máximo em III > II — parede inferior, mais frequentemente a ACD
- Supradesnivelamento do ST em II, III, aVF com máximo em II ≥ III e/ou supradesnivelamento do ST em I, aVL — parede inferior, mais frequentemente a ACX
- No IAM inferior, o supradesnivelamento do ST ≥ 1 mm em V4R (ou V3R–V4R), especialmente nas primeiras horas, apoia o diagnóstico de infarto do ventrículo direito e geralmente indica oclusão proximal da ACD; exceções anatômicas são possíveis
- O infradesnivelamento do ST em V1–V3 pode ser um sinal recíproco de IAM posterior; o supradesnivelamento do ST ≥0,5 mm em duas derivações adjacentes V7–V9 apoia a localização posterior de isquemia/oclusão aguda (ACX ou ACD distal); o diagnóstico de infarto é estabelecido considerando os sintomas, a dinâmica do ECG e a troponina, e não apenas por este sinal isolado
- Supradesnivelamento do ST em I, aVL, V5–V6 — parede lateral, ramo diagonal da AIV ou ACX
- South African flag sign — um padrão raro de isquemia lateral alta: supradesnivelamento do ST em I, aVL e V2 com infradesnivelamento recíproco em III; classicamente associado à oclusão do primeiro ramo diagonal da AIV; a correlação anatômica é probabilística e não substitui a cinecoronariografia
Como aparece no ECG
A lógica do diagnóstico tópico é construída em duas etapas: primeiro, confirma-se o supradesnivelamento do ST clinicamente significativo pelos critérios de IAMST em duas derivações adjacentes; em seguida, determina-se a parede pelo grupo de derivações e a artéria provável, considerando as variantes anatômicas de suprimento sanguíneo.
| Parede | Derivações | Artéria |
|---|---|---|
| Anterior/septal | V1–V4 | AIV (LAD) |
| Lateral | I, aVL, V5–V6 | ramo diagonal da AIV ou ACX |
| Inferior | II, III, aVF | ACD (mais frequentemente) ou ACX |
| Posterior | recíproco em V1–V3, direto em V7–V9 | ACX ou ACD distal |
| Ventrículo direito | V3R–V4R | ACD proximal |
No IAM inferior, o sinal de dominância da artéria é a proporção do supradesnivelamento do ST entre III e II: III > II com infradesnivelamento em I, aVL fala a favor da ACD; II ≥ III sem infradesnivelamento em I, aVL — a favor da ACX. O infradesnivelamento difuso do ST, especialmente combinado com o supradesnivelamento do ST em aVR, indica isquemia subendocárdica difusa e pode ocorrer na lesão do tronco da TCE ou doença multivascular, mas pertence ao diagnóstico diferencial da isquemia sem supradesnivelamento localizado do ST, e não à localização tópica do infarto. Um supradesnivelamento anterior extensivo do ST em V1–V6, I, aVL aumenta a probabilidade de oclusão proximal da AIV; o nível exato da oclusão e o ramo afetado (septal, diagonal) são determinados por cinecoronariografia, e não pelo ECG.
Mecanismo
Cada artéria coronária irriga um segmento específico do miocárdio, correspondendo à zona que as derivações do ECG «visualizam». Na lesão miocárdica aguda, forma-se uma corrente de lesão na zona isquêmica direcionada aos eletrodos posicionados sobre a área afetada, o que habitualmente causa supradesnivelamento do ST nessas derivações e infradesnivelamento recíproco nas opostas. O mecanismo não deve ser reduzido obrigatoriamente à isquemia transmural: o supradesnivelamento do ST também pode surgir em lesões subepicárdicas sem transmuralidade completa, e sua ausência não exclui oclusão aguda. Variantes anatômicas (dominância da ACD ou ACX, tipo ramificado da AIV) explicam por que a correlação «derivação — artéria» é probabilística, e não absoluta.
Causas
- Oclusão aterotrombótica da artéria coronária epicárdica (principal causa de IAMST)
- Espasmo coronariano (angina de Prinzmetal)
- Dissecção espontânea da artéria coronária
- Embolia no leito coronariano
O que não confundir
Pericardite: habitualmente supradesnivelamento difuso do ST com infradesnivelamento do ST em aVR e frequentemente em V1, além de infradesnivelamento de PR; infradesnivelamento recíproco pronunciado em outras derivações fala mais a favor de um IAM localizado. Síndrome de repolarização precoce: padrão estável, entalhe no ponto J, sem dinâmica. Bloqueio de ramo esquerdo e padrão de marca-passo: utilizam-se os critérios de Sgarbossa e os critérios modificados de Smith, e não a tópica padrão por derivações. Takotsubo: pode simular um IAM anterior; nos exames de imagem, detecta-se alteração transitória da contratilidade, mais frequentemente a variante apical, embora sejam possíveis as variantes medioventricular, basal e focal; não há oclusão causadora na artéria coronária, sendo possível a coexistência com aterosclerose não crítica ou mesmo significativa. Aterosclerose multivascular grave sem oclusão aguda: padrão de infradesnivelamento difuso do ST com supradesnivelamento em aVR — reflete isquemia subendocárdica e ocorre em doença multivascular, lesão de tronco da TCE, anemia, hipóxia, taquicardia e outras condições; por si só, não comprova nem oclusão de tronco da TCE nem IAMST.
Significado clínico e conduta
A localização tópica pelo ECG ajuda a prever o volume do miocárdio afetado, o risco de complicações (bloqueio AV no IAM inferior, choque cardiogênico no anterior) e orienta o intervencionista antes da cinecoronariografia, mas não a substitui — a angiografia permanece o padrão-ouro para determinar a artéria culpada. Na suspeita de IAM inferior, é obrigatório realizar V3R–V4R para avaliar o ventrículo direito: a identificação de IAM de VD exige avaliação hemodinâmica; na hipotensão, evitam-se nitratos e outros fármacos que reduzem a pré-carga, e a administração cautelosa de fluidos é considerada apenas na ausência de sinais de sobrecarga e sob monitorização. No infradesnivelamento do ST em V1–V3 sem supradesnivelamento evidente em qualquer outro local, realizar V7–V9 para excluir IAM posterior isolado. O padrão de isquemia subendocárdica difusa com supradesnivelamento do ST em aVR é um marcador de alto risco; a urgência da estratégia invasiva é definida pelo quadro clínico (dor contínua, instabilidade hemodinâmica, dinâmica do ECG, troponina), e não apenas por este achado.
Erros frequentes na interpretação
- Chegar a conclusões sobre a artéria sem realizar V7–V9 na presença de infradesnivelamento isolado do ST em V1–V3
- Esquecer V3R–V4R no IAM inferior e perder o diagnóstico de acometimento do ventrículo direito
- Interpretar o supradesnivelamento do ST em aVR com infradesnivelamento difuso como oclusão comprovada do tronco da TCE, em vez de um marcador inespecífico de alto risco
- Aplicar a tópica padrão na presença de BRE ou marcapasso sem os critérios de Sgarbossa/Smith
- Absolutizar a relação «derivação = artéria», ignorando as variantes anatômicas de suprimento sanguíneo e a necessidade de confirmar a significância do supradesnivelamento do ST pelos critérios de IAMST
1. O supradesnivelamento do ST é máximo na derivação III em comparação com II, acompanhado de infradesnivelamento do ST em I e aVL. Qual artéria está mais provavelmente afetada?
A predominância do supradesnivelamento do ST em III sobre II com infradesnivelamento recíproco em I, aVL é um sinal típico de oclusão da artéria coronária direita no IAM inferior.
2. Quais derivações adicionais devem ser obtidas no infarto agudo do miocárdio inferior para avaliar o ventrículo direito?
As derivações precordiais direitas V3R–V4R permitem identificar o supradesnivelamento do ST, indicando infarto do ventrículo direito na oclusão proximal da ACD.
3. Como interpretar o supradesnivelamento do ST em aVR no contexto de infradesnivelamento difuso do ST em 8 ou mais derivações?
Este padrão é inespecífico para um vaso isolado, mas indica isquemia difusa de alto risco, exigindo avaliação clínica e, conforme a indicação, estratégia invasiva de urgência.
Perguntas frequentes
É possível determinar com precisão a artéria apenas pelo ECG?
Não, o ECG fornece uma localização probabilística da parede e a artéria provável considerando a anatomia típica. A determinação exata do vaso culpado e do nível da oclusão só é possível por meio da cinecoronariografia.
Como diferenciar a oclusão da ACD da CX no infarto inferior?
Observa-se a relação do supradesnivelamento do ST entre III e II e a presença de infradesnivelamento em I, aVL. A predominância de III sobre II com infradesnivelamento em I, aVL fala a favor da ACD, enquanto II ≥ III sem tal infradesnivelamento — a favor da ACX.
Por que são realizadas derivações precordiais direitas no infarto inferior?
Porque o infarto do ventrículo direito está frequentemente associado à oclusão proximal da ACD e acompanha o IAM inferior. O supradesnivelamento do ST ≥1 mm em V4R altera a avaliação hemodinâmica e a conduta em relação aos nitratos e à terapia de infusão.
O que significa a elevação do ST em aVR na síndrome coronariana aguda?
A elevação do segmento ST em aVR associada a depressão difusa do ST na maioria das derivações é um marcador não específico de isquemia subendocárdica difusa de alto risco. Pode ocorrer em lesão do tronco da artéria coronária esquerda ou doença multiarterial, mas por si só não prova oclusão e não constitui indicação isolada para conduta invasiva de urgência sem avaliação clínica.
As derivações posteriores são necessárias para todos os pacientes com dor torácica?
Não, as derivações V7–V9 são realizadas direcionadas quando há suspeita de infarto posterior isolado — geralmente na presença de depressão do ST em V1–V3 sem elevação do ST nas 12 derivações padrão.
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Fontes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edição
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.