Critérios eletrocardiográficos
- Morfologia basal do BRE: QRS ≥ 120 ms, R largo e entalhado em I, aVL, V5–V6, S profundo em V1–V2, discordância secundária ST-T (o ST aponta na direção oposta à onda principal do QRS)
- Elevação concordante do ST no ponto J ≥ 1 mV em relação à linha de base em derivação com complexo QRS predominantemente positivo (apontado para cima) — 5 pontos pelos critérios de Sgarbossa
- Depressão concordante do ST ≥ 1 mm em V1–V3 — 3 pontos pelos critérios de Sgarbossa
- Elevação discordante do ST ≥ 5 mm em derivação com QRS negativo (apontado para baixo) — 2 pontos pelos critérios de Sgarbossa (soma ≥ 3 pontos é altamente específica para oclusão coronariana aguda)
- Critério de Smith modificado (substituição do terceiro componente): na derivação com elevação discordante do ST, mede-se o desvio do ponto J em relação à linha de base com sinal e divide-se pela amplitude da onda S (também com sinal) — a razão ST/S ≤ -0,25 é mais sensível do que o limite absoluto de 5 mm
- Avaliação seriada: a comparação com eletrocardiogramas prévios em casos de BRE antiga conhecida ajuda a identificar novas alterações do segmento ST-T
- Contexto clínico: BRE nova ou de data desconhecida com alta probabilidade clínica de isquemia em curso requer avaliação imediata como possível oclusão coronariana aguda; o BRE por si só não constitui indicação de reperfusão, independentemente dos achados eletrocardiográficos
Como aparece no ECG
No BRE, a despolarização do ventrículo esquerdo ocorre através do ventrículo direito, razão pela qual o QRS é largo (≥ 120 ms); em I, aVL, V5–V6 observa-se uma onda R larga, entalhada ou escavada, sem onda Q, e em V1–V2, uma onda S profunda ou QS. O segmento ST e a onda T no BRE são normalmente discordantes em relação ao complexo QRS: onde há a onda R principal, o ST geralmente está infradesnivelado e a onda T é negativa; onde há a onda S profunda, o ST está supradesnivelado. Essas são alterações secundárias do ST-T decorrentes do distúrbio de condução, e não de isquemia.
No IAM com BRE, buscam-se desvios dessa discordância «esperada» em todas as 12 derivações:
| Característica | Pontuação de Sgarbossa | Onde |
|---|---|---|
| Elevação concordante do ST ≥ 1 mm no ponto J | 5 | qualquer derivação com QRS positivo |
| Depressão concordante do ST ≥ 1 mm | 3 | V1–V3 |
| Elevação discordante do ST ≥ 5 mm | 2 | derivação com QRS negativo (onda S profunda) |
Uma pontuação ≥ 3 pontos aumenta a probabilidade de oclusão coronariana aguda com alta especificidade, porém com baixa sensibilidade. Por esse motivo, utiliza-se adicionalmente o critério modificado de Smith: a razão entre a magnitude da elevação do ST e a profundidade da onda S precedente (ST/S ≤ -0,25), o qual detecta casos com discordância moderada, mas desproporcional.
Mecanismo
O próprio BRE altera a direção da despolarização e, consequentemente, da repolarização ventricular, gerando uma discordância secundária (relacionada ao distúrbio de condução, e não à isquemia) do ST-T. Na isquemia aguda ou na lesão miocárdica isquêmica, frequentemente decorrente de oclusão coronariana, uma corrente de lesão na zona afetada soma-se à sequência alterada de despolarização. Se o desvio resultante do ST coincidir em direção com a onda principal do QRS, ocorre concordância, a qual não é esperada fisiologicamente no BRE. A concordância e a discordância excessiva aumentam a probabilidade de isquemia aguda ou oclusão coronariana; o diagnóstico definitivo de IAM baseia-se na curva de troponina combinada com o quadro clínico e outros sinais de isquemia, embora, na presença de sinais evidentes de oclusão, a reperfusão não deva ser adiada à espera dos resultados da troponina.
Causas
- Oclusão coronariana aguda de qualquer localização — a partir de um único eletrocardiograma com BRE, geralmente não é possível determinar com segurança a artéria culpada
- BRE de novo no contexto de síndrome coronariana aguda
- Descompensação da cardiopatia isquêmica em paciente com BRE crônica (decorrente de cardiomiopatia dilatada, doença de Lenègre-Lev, cardioscleroze pós-infarto)
- Hipertrofia ventricular esquerda importante concomitante, que acentua a discordância basal e dificulta a avaliação
O que não confundir
- BRE isolada sem isquemia: a discordância do ST-T é proporcional ao QRS, sem elevação ou depressão concordante e sem elevação discordante excessiva (ST/S > -0,25)
- Hipercalemia com alargamento do QRS: acompanhada de onda T alta e apiculada, achatamento da onda P e ausência da morfologia típica de BRE
- Estímulo ventricular (eletrocardiograma com marcapasso): apresenta discordância secundária do ST-T semelhante, devendo-se avaliar os mesmos critérios de Sgarbossa/Smith (adaptados para ritmo estimulado)
- Hipertrofia ventricular esquerda com sobrecarga sistólica: há discordância do ST-T nas derivações laterais, mas na HVE isolada o QRS geralmente é < 120 ms; largura ≥ 120 ms obriga a investigar BRE concomitante ou outro atraso de condução intraventricular
- IAM antigo com BRE sem dinâmica aguda: as alterações do ST-T são estáveis em comparação com exames anteriores
Significado clínico e conduta
O BRE mascara os sinais clássicos de IAMST; portanto, em pacientes com dor torácica isquêmica e BRE (nova ou de data desconhecida), utilizam-se os critérios de Sgarbossa e os critérios modificados de Smith, juntamente com a avaliação da probabilidade clínica de isquemia em curso, da hemodinâmica e de eletrocardiogramas seriados. Um escore de Sgarbossa ≥ 3 ou um critério de Smith positivo aumenta a probabilidade de oclusão coronariana aguda, indicando a ativação imediata de via invasiva de emergência, de forma análoga à conduta no IAMST. Um BRE novo ou de data desconhecida não constitui isoladamente equivalente de IAMST e não serve como base independente para reperfusão imediata: a decisão deve ser tomada com base no conjunto do quadro clínico, da hemodinâmica, da evolução eletrocardiográfica e dos critérios de Sgarbossa/Smith.
Na persistência de sintomas isquêmicos típicos, especialmente em caso de instabilidade hemodinâmica ou elétrica ou alta probabilidade clínica de oclusão, indicam-se avaliação especializada imediata e cinecoronariografia de emergência, independentemente de critérios de Sgarbossa/Smith negativos e do resultado da troponina — tais critérios não possuem sensibilidade de 100% e não excluem oclusão aguda. Eletrocardiogramas seriados e dosagem seriada de troponina são aceitáveis em pacientes estáveis e sem isquemia em curso. O diagnóstico final de IAM é confirmado pela curva de troponina em associação com os dados clínicos. Um BRE antigo e inalterado, sem alterações dinâmicas do ST-T e sem quadro clínico, não constitui indicação de revascularização de urgência.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretação automatizada «BRE + dor torácica = IAMST» sem avaliar a probabilidade clínica de oclusão e os critérios de Sgarbossa/Smith — leva a reperfusão de emergência desnecessária
- Ignorar o BRE com elevação ou depressão concordante evidente do ST sob a justificativa de «apenas um bloqueio» — resulta em atraso na reperfusão
- Utilizar exclusivamente o limiar absoluto de 5 mm sem calcular a razão ST/S — resulta em falha na detecção de oclusão provável em casos de discordância moderada com onda S pequena
- Ausência de comparação com eletrocardiogramas prévios em pacientes com BRE crônica conhecida
- Confundir os critérios para BRE com os critérios para eletroestimulação ventricular sem considerar as diferenças morfológicas
1. Quantos pontos na escala de Sgarbossa são atribuídos a uma elevação concordante do ST ≥ 1 mm em derivação com QRS positivo?
A elevação concordante do ST é o achado mais específico de provável oclusão coronariana aguda no BRE, recebendo o peso máximo de 5 pontos.
2. Qual razão ST/S pelo critério modificado de Smith indica provável oclusão coronariana aguda no BRE?
A razão entre a magnitude da elevação do ST e a profundidade da onda S ≤ -0,25 em derivação com ST discordante é mais sensível do que o limiar fixo de 5 mm.
3. O que determina a conduta invasiva de emergência na presença de BRE de novo e dor torácica isquêmica?
Um BRE novo não constitui por si só equivalente de IAMST; a decisão sobre a cinecoronariografia de urgência é tomada com base no conjunto da clínica, da hemodinâmica e dos critérios eletrocardiográficos de provável oclusão.
Perguntas frequentes
Como diferenciar IAM de um BRE simples no ECG?
Em um BRE isolado, o segmento ST e a onda T são discordantes em relação ao QRS, de forma proporcional à sua amplitude. Na suspeita de IAM, observa-se elevação concordante do ST, depressão concordante do ST em V1–V3 ou elevação discordante excessiva que não atende ao critério ST/S ≤ -0,25 de Smith.
É possível diagnosticar STEMI em um BRE recentemente identificado?
Um novo BRE na vigência de alta probabilidade de isquemia contínua exige avaliação especializada imediata e, na presença de sinais clínicos e eletrocardiográficos de oclusão aguda (critérios de Sgarbossa/Smith, instabilidade hemodinâmica), cinecoronariografia de emergência. Apenas a novidade do BRE não define a conduta nem constitui um critério diagnóstico independente para STEMI.
O que é mais sensível — os critérios de Sgarbossa ou os critérios modificados de Smith?
A regra de Sgarbossa modificada substitui o terceiro componente (limiar absoluto de elevação discordante de 5 mm) pelo limiar proporcional ST/S ≤ -0,25 e geralmente aumenta a sensibilidade sem perda significativa de especificidade. O resultado deve ser avaliado em conjunto com os dois critérios concordantes e o quadro clínico, e não como uma regra isolada.
O BRE é perigoso por si só, na ausência de isquemia?
O BRE crônico isolado nem sempre representa uma ameaça aguda imediata, mas requer avaliação clínica e investigação de cardiopatia estrutural (doença arterial coronariana, miocardiopatia, doença de Lenègre-Lev), uma vez que mascara os sinais eletrocardiográficos de isquemia aguda. Na presença de novos sintomas, instabilidade ou suspeita de isquemia, a avaliação urgente é necessária.
Os critérios de Sgarbossa são aplicáveis na estimulação ventricular?
Sim, com os mesmos princípios de concordância e razão ST/S, mas os estudos sobre sua validade no ritmo estimulado são menos extensos do que no BRE.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.