Critérios eletrocardiográficos
- Depressão horizontal ou descendente do segmento ST maior que 1 mm no ponto J em mais de 6 derivações (frequentemente I, II, V3–V6) com elevação concomitante de ST em aVR e/ou V1 — padrão que sugere isquemia difusa ou lesão do TCE, especialmente em caso de instabilidade hemodinâmica; não confundir com o critério geral de depressão isquêmica de ST em duas derivações adjacentes.
- A elevação de ST em aVR ≥ 1 mm associada a tal depressão aumenta a suspeita de lesão do TCE ou isquemia multivascular, porém não é específica; elevações menores também ocorrem, mas têm menor valor diagnóstico.
- A elevação de ST em aVR e/ou V1 pode acompanhar a depressão difusa de ST; a comparação de amplitudes entre aVR e V1 não é utilizada como método isolado para diferenciar a lesão do TCE, a doença triarterial e a oclusão proximal da artéria descendente anterior (ADA).
- Ausência de elevação localizada de ST típica da oclusão de uma única artéria (não há territorialidade clara das alterações).
- A depressão de ST geralmente abrange múltiplas derivações adjacentes e/ou generalizadas; a distribuição, o pico das alterações e a presença de elevação em aVR e/ou V1 são avaliados para distinguir isquemia subendocárdica global, isquemia posterior (depressão com pico em V1–V3), isquemia anterior isolada e alterações secundárias de repolarização.
- Pode vir acompanhada de onda T invertida ou bifásica nas mesmas derivações.
- Em pacientes estáveis, o teste ergométrico pode detectar isquemia de alto risco (surgimento precoce de depressão de ST em baixa carga, recuperação lenta), mas não determina o número de vasos acometidos; na suspeita de SCA, a prioridade é a clínica, o ECG seriado, as troponinas e os exames de imagem conforme indicação, e não o teste ergométrico.
Como aparece no ECG
O quadro clássico é o de isquemia subendocárdica difusa: depressão horizontal ou descendente do segmento ST superior a 1 mm simultaneamente em um grande número de derivações (I, II, V3–V6), geralmente adjacentes e/ou generalizadas. Como imagem especular, surge elevação de ST na derivação aVR (e ocasionalmente V1) — reflexo recíproco do vetor resultante da isquemia difusa; a derivação aVR registra a projeção das forças elétricas direcionadas para a direita e para cima, e a elevação de ST nela durante a depressão difusa é uma manifestação oposta somada, e não uma «visualização» direta de uma área específica do coração.
A distribuição e o pico da depressão de ST possuem valor diagnóstico. A depressão com pico em V1–V3 pode indicar isquemia posterior ou IAM posterior (reflexo especular da elevação de ST nas derivações posteriores V7–V9), alterações em derivações adjacentes corroboram isquemia localizada da respectiva parede, enquanto a depressão difusa com elevação em aVR e/ou V1 é um dos padrões de isquemia subendocárdica global na doença multivascular ou lesão de TCE. Portanto, a distribuição das alterações é analisada de forma direcionada, e não considerada acidental.
A elevação de ST em aVR e/ou V1 pode acompanhar a depressão difusa de ST. Às vezes, descreve-se que a elevação em aVR excede a de V1; tal proporção pode aumentar a suspeita no contexto clínico adequado, mas não constitui um critério diagnóstico específico e não permite diferenciar a lesão de TCE da isquemia multivascular ou de outras causas de isquemia subendocárdica global — ela não substitui a coronariografia. A onda T nas derivações com depressão de ST costuma ser negativa ou bifásica. O eixo elétrico cardíaco (EEC) e a largura do QRS geralmente não estão alterados, a menos que haja bloqueio de ramo ou hipertrofia associados.
| Derivação | Alteração típica |
|---|---|
| aVR | elevação de ST, frequentemente ≥ 1 mm |
| I, II, V4–V6 | depressão de ST ≥ 1 mm |
| V1 | pode haver elevação de ST, a proporção em relação a aVR é inconstante |
| V1–V3 | depressão com pico aqui — suspeitar de isquemia posterior |
O padrão não aponta para uma artéria ocluída específica nem comprova o número de vasos acometidos — trata-se de uma resposta miocárdica difusa à hipoperfusão generalizada; a anatomia é confirmada por coronariografia (CATE) ou angiotomografia coronariana.
Mecanismo
Na presença de estenoses hemodinamicamente significativas de múltiplas artérias coronárias (ou do TCE), a reserva coronariana encontra-se limitada em uma grande massa do miocárdio do ventrículo esquerdo. Com o aumento da demanda miocárdica por oxigênio (esforço, taquicardia, anemia, hipotensão), desenvolve-se isquemia subendocárdica difusa — o subendocárdio recebe menos irrigação que o subepicárdio e é o primeiro a sofrer com a redução da pressão de perfusão.
Na isquemia subendocárdica difusa, forma-se depressão de ST na maioria das derivações e elevação relativa de ST em aVR (às vezes V1), mas a direção exata do vetor resultante de ST é variável e depende da distribuição da isquemia e da geometria cardíaca — não devendo ser rigidamente associada a uma única direção anatômica.
Causas
- Doença arterial coronariana multivascular (estenoses significativas de múltiplas artérias epicárdicas)
- Estenose do tronco da artéria coronária esquerda (categoria anatômica distinta, mas com padrão eletrocardiográfico e valor prognóstico semelhantes)
- Espasmo coronariano difuso grave (variante multivascular da angina de Prinzmetal)
- Anemia acentuada, hipotensão, taquiarritmia associadas a reserva coronariana reduzida (desmascaram lesão multivascular oculta)
- Coronariite difusa, vasculites com acometimento multifocal das artérias coronárias (raro)
O que não confundir
- Elevação de ST em aVR na oclusão de uma única artéria (ADA, segmento proximal) — aqui existe uma territorialidade clara das alterações (por exemplo, elevação de ST em V1–V4 no IAM anterior), e não depressão difusa em todas as derivações.
- Hipertrofia do VE com sobrecarga sistólica — depressão de ST e inversão de T em V5–V6, I, aVL associadas a voltagem alta do QRS; em alterações secundárias de ST-T, a elevação de ST em aVR também é possível, portanto sua presença ou ausência não exclui HVE, exigindo a diferenciação por meio da avaliação de voltagem, morfologia das alterações de ST-T, clínica e evolução temporal.
- Intoxicação digitálica / efeito da digoxina no ECG — depressão de ST em cuba (em forma de colher), porém geralmente sem envolvimento difuso de todas as derivações precordiais e sem elevação acentuada em aVR.
- Taquicardia com depressão difusa de ST sem isquemia verdadeira — em frequências cardíacas muito elevadas (isquemia por demanda), a depressão de ST pode ser inespecífica; deve ser correlacionada com a clínica e a evolução após a redução da frequência cardíaca.
- Lesão subendocárdica por outras causas de hipoperfusão (anemia grave, choque de qualquer etiologia, TEP com sobrecarga de VD) — padrão semelhante, diferenciado por dados clínicos e laboratoriais, e não pelo ECG isolado.
Significado clínico e conduta
A depressão difusa de ST com elevação de ST em aVR e/ou V1 é um marcador de alto risco na síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST (SCAsST): indica provável isquemia difusa e possível lesão multivascular ou de TCE, mas a anatomia é confirmada exclusivamente por CATE ou angiotomografia coronariana. Esse mesmo padrão ocorre na ausência de patologia coronariana aguda — em quadros de anemia, taquiarritmia, hipotensão, HVE e outras condições, de modo que o ECG isolado não permite classificar o paciente de forma definitiva como SCAsST: são necessários o quadro clínico, a evolução eletrocardiográfica e a troponina seriada.
O médico deve registrar o ECG seriado, avaliar a troponina, a hemodinâmica e o quadro clínico (status anginoso, sinais de choque, insuficiência cardíaca, arritmias). Na vigência de quadro clínico de SCA sem elevação diagnóstica de ST, esse padrão deve ser manejado como suspeita de SCA sem elevação persistente do segmento ST; a classificação posterior (angina instável ou IAMNsST) é definida por troponinas seriadas, dinâmica eletrocardiográfica e risco clínico. Diante de instabilidade hemodinâmica, dor refratária ou recorrente, insuficiência cardíaca aguda decorrente de isquemia ou arritmia potencialmente fatal, está indicada estratégia invasiva imediata. Em pacientes estáveis sem tais achados — hospitalização, ECG e troponina seriados, e estratégia invasiva precoce (geralmente dentro de 24 horas) com base na avaliação de risco global, e não apenas no padrão de aVR. A estabilização clínica e a correção de fatores precipitantes (anemia, taquiarritmia, hipotensão) não devem retardar a coronariografia havendo indicação, contudo o próprio achado eletrocardiográfico não torna a imagem invasiva obrigatória de imediato em todos os casos.
Na ausência de elevação supradesnivelada focal de ST, este quadro geralmente não preenche os critérios clássicos de IAMCSST e não requer trombólise pré-hospitalar ou o protocolo de «ICP primária < 120 min», aplicável ao IAMCSST. No entanto, na vigência de isquemia contínua, instabilidade ou sinais de infarto por oclusão (OMI), exige-se avaliação imediata e conduta de reperfusão, independentemente da classificação formal.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar a depressão difusa de ST como «alterações inespecíficas de ST-T» sem avaliar aVR e V1 é, com frequência, o erro que impede o reconhecimento da gravidade da isquemia.
- Confundir a depressão isquêmica difusa com alterações de hipertrofia VE sem analisar a voltagem do QRS e a morfologia do ST-T.
- Interpretar o supradesnivelamento de ST em aVR como um equivalente isolado de IAMST ou como evidência de doença de três vasos sem considerar todo o quadro e dados de imagem.
- Classificar automaticamente qualquer paciente com esse padrão como "muito alto risco para Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento de ST (SCA sem ST)" sem o contexto clínico e a avaliação hemodinâmica — o padrão é inespecífico e ocorre fora da SCA.
- Ignorar o contexto clínico (taquicardia, anemia, hipotensão), que pode desmascarar ou simular isquemia difusa.
- Não repetir o ECG em série — o padrão pode ser transitório e desaparecer após a correção do fator precipitante.
1. Qual achado eletrocardiográfico é mais característico da isquemia subendocárdica difusa na doença arterial coronariana multivascular?
A isquemia subendocárdica difusa produz supradesnivelamento recíproco de ST em aVR associado a infradesnivelamento de ST na maioria das outras derivações.
2. Como interpretar corretamente o infradesnivelamento difuso de ST com supradesnivelamento de ST em aVR sem supradesnivelamento focal de ST?
O padrão ocorre não apenas na SCA sem ST, mas também na anemia, taquiarritmia, hipotensão, hipertrofia VE e outras condições; portanto, a classificação da SCA requer contexto clínico e evolução da troponina, e não apenas um único ECG.
3. O que é correto sobre o supradesnivelamento de ST em aVR na doença arterial coronariana multivascular?
O supradesnivelamento de ST em aVR nesse contexto é o reflexo recíproco do infradesnivelamento difuso de ST, um marcador de isquemia difusa; ele não permite determinar com segurança a anatomia da lesão.
Perguntas frequentes
É possível afirmar com precisão pelo ECG que exatamente três artérias estão acometidas?
Não, o ECG não determina a anatomia da lesão nem diagnostica a doença de três vasos. O infradesnivelamento difuso de ST com supradesnivelamento em aVR e/ou V1 é um sinal de isquemia difusa, estatisticamente associado à doença multivascular ou ao tronco da coronária esquerda, mas confirmado apenas por cineangiocoronariografia ou angiotomografia coronariana.
Em que esse padrão difere do supradesnivelamento de ST em aVR na oclusão do tronco da coronária esquerda?
No ECG, o quadro é semelhante e pertence ao mesmo grupo de achados de isquemia subendocárdica difusa. A diferença é principalmente anatômica: a estenose crítica isolada do tronco da coronária esquerda e a doença de três vasos podem produzir um infradesnivelamento difuso de ST muito semelhante com supradesnivelamento recíproco em aVR, e o ECG não permite diferenciá-las com segurança.
Isto é um IAMST ou uma SCAcSSST?
Não se pode estabelecer a categoria de SCA com base em um único ECG: o infradesnivelamento difuso de ST com supradesnivelamento em aVR e/ou V1 sem supradesnivelamento focal de ST não se enquadra nos critérios de IAMST, mas o mesmo padrão ocorre fora da síndrome coronariana aguda (anemia, taquiarritmia, hipotensão, hipertrofia VE). Na vigência de clínica de SCA, o caso é conduzido como suspeita de SCA sem ST, e a classificação posterior e o timing da estratégia invasiva são definidos pela evolução da troponina, do ECG e pelo risco clínico.
Esse padrão é perigoso?
Trata-se de um marcador desfavorável de isquemia difusa, associado a um risco aumentado de instabilidade hemodinâmica e pior prognóstico, mas o ECG não consegue prever o desenvolvimento de choque cardiogênico em um paciente específico. É necessária avaliação clínica urgente, ECGs seriados e troponina, além de definir o timing da coronariografia pelos critérios de risco; em caso de instabilidade, a intervenção deve ser imediata.
Esse padrão pode ocorrer com artérias coronárias normais?
O infradesnivelamento difuso de ST sem doença coronariana verdadeira é possível em casos de taquiarritmia grave, anemia, hipotensão ou hipertrofia VE com distúrbio de repolarização — por isso, o ECG é sempre avaliado em conjunto com a clínica e a troponina.
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Fontes
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.